第25节-烧伤外科入院记录.docVIP

入院记录 姓名：李XX 性别：男 年龄：25岁 婚否：已婚 籍贯：青岛市 民族：汉 家庭地址：青岛市XX区5楼1单元 部职业（单位职业）：XX工厂 病情陈述者及可靠程度：病人本人陈述可靠。 主诉：面颈、躯干、四肢火焰烧伤后4h余。 现病史：病人于今日晨6时，工作时被汽油引燃衣物，导致躯干、四肢火焰烧伤，90min后被送往当地职工医院，予以抗休克、抗感染及对症治疗；创面外涂“磺胺嘧啶银”，右上肢予以切开减张术。为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院治疗，经救护车转送至我院，我科予以简单清创后收住院。伤口未进食水，未排恶心、呕吐现象，口渴明显。未排大、小便。 既往史：平素健康。有慢性胃炎病史2年，常服药治疗。无外伤、手术史；无药物过敏史。按计划预防接种。 个人史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。已婚，爱人体健，生有一子。 家族史：父母亲健在，有一弟健康。否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查 体温37.0℃，脉搏132/min，呼吸25/min，血压120 / 75mmHg，体重56kg，身高172cm 口腔黏膜散在水疱，舌质淡红，舌苔薄白，咽喉咽后壁充血，鼻前庭鼻毛烧焦，发育正常，营养中等，皮肤无黄染及皮疹，淋巴结未触及，末梢循环尚可 一般情况 良好 精神不振 呼吸困难 头颅 正常 不正常（体征）√ （见专科情况） 胸部 肺 正常√ 不正常（体征）（见专科情况） 心 正常√ 不正常（体征） 腹部 正常 不正常(体征)√ （见专科情况） 肝 正常√ 不正常（体征） 脾 正常√ 不正常（体征） 脊柱 正常√ 不正常（体征） 四肢 正常 不正常（体征）√（见专科情况） 神经系统 正常√ 不正常（体征） 烧伤专科情况：烧伤创面分布于面、颈、躯干、四肢等部位。面积约40%，创面外涂“磺胺嘧啶银”粉，为灰白色痂皮覆盖，创面基底苍白，小部分红白相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环形焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。 诊断： 烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢； 吸入性损伤（轻度）。 唐XX 2005-11-15