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学生健康状况告知书 尊敬的学生家长： 您的孩子即将进入我校就读，为了保证孩子能够在我校健康茁壮成长，保证人身安全，能够顺利的参加各项文体活动，请您把孩子的健康状况如实向我校汇报，是否患有重大疾病及不能参加各项文体活动的其他疾病，并在今后时间里，如检查出患有各种疾病也要求及时向我校如实汇报，如隐瞒实情，在校期间发生意外，我校不负责任何责任。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间： 班级 姓名 性别 出生 日期 是否患有 重大疾病 疾病 名称 其他 疾病 其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：