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真武汤条文解析及临证运用 作者/余秋平 整理/顾然、张鹏、卢宗孝、陈智全 真武汤是仲景温阳镇水第一方，也是临床中较为常用的经方。余秋平教授临证善用此方，常以此方加减化裁，治愈不少棘手之证。近日余师在繁忙的诊务之余，与我们重新讲解了真武汤。听后大家顿觉醍醐灌顶，均有很大收获。我辈不敢私藏，稍作整理，与大家共享。 一、真武汤条文解析 1.第82条： 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82） 太阳少阴的关系 “太阳病发汗……真武汤主之”，太阳病发汗为什么可以出现少阴病的表现呢？因为太阳与少阴互为表里，太阳的背面是少阴。保护人体免受外邪侵袭的是卫阳之气，而卫气则出于下焦，卫阳之气来源于下焦的肾阳之气、命门之火，命门之火经肝的疏泄功能，并滋助于中焦脾胃之气，而上输于上焦，再通过上焦肺的宣发之力，敷布于皮毛。所以，太阳病发汗太过之后容易伤阳气，轻则伤卫阳之气，重则伤少阴之阳气，尤其是少阴阳气弱的病人。 阳浮机制分析 “汗出不解，其人仍发热”，太阳病发汗之后，病仍然没有好，发热仍在。这个“发热”，已经不是单纯的表闭阳郁之热，而更多是阳浮所致的发热。所以真武汤能治疗长期慢性的低烧病人。阳浮不一定就表现为发热，面红、前额红、舌红、失眠、烦躁焦虑、口干苦、脉浮滑等都可以是阳浮的表现。 82条导致阳浮有两个方面的因素：一方面素体肾阳虚，因发汗再伤少阴之阳气导致阳浮；另一方面患者同时有肝阴血不足的体质，且发汗伤阳气的同时亦伤阴液，阴伤而肝失于濡养，阴不敛阳，阴虚阳浮。两者共同导致虚风内动，风阳夹水饮上冲，遂发为真武汤证。 水饮辨证要点 “心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。”这些表现，一方面说明有水饮；另一方面，都是风动之象，《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者素体可能有阴血不足，过汗、误汗伤阴液，津液营血是互生互供，津液伤了之后，会导致肝的阴血不足，阴虚阳浮，浮阳化风，虚风内动，夹水饮四处流窜。 “心下悸”，就是心下有悸动感，“心悸”的病机可以是心阴血虚、心阳气虚，也可以是水饮上犯，但“心下悸动”，指向很明显，多数情况就是水饮上冲。还有身体其它部位，例如腹部脐周悸动是水饮上冲；心衰患者颈静脉搏动征也是水饮上冲，平卧时耳朵内闻及的血管搏动之声亦为水饮上冲——这些“悸动感”都是水饮上冲的表现。 “头眩”，轻则头昏，重则天旋地转，甚至出现恶心、呕吐。这个表现和吴茱萸汤证很类似，所以有些时候容易造成误诊，但吴茱萸汤证多数左关脉偏弦而迟缓或细弱无力，而真武汤证因为存在阳浮的病机，故脉多见滑动之象，可以以此为辨。 “身瞤动”，肌肉出现跳动的感觉，这是肝风鼓动水饮流窜到四肢肌肉所致。 “振振欲擗地”，头昏，站不稳，严重到要倒地的情形，这亦是肝风夹水饮上冲的表现。 临床常见水饮表现 水饮上冲还可以出现胸闷、气短，泪点低，迎风流泪，眼内飞蚊症等表现，这些是不典型的表现，就需要靠大夫的悟性，仲景只讲典型表现。 另外辨识水饮的一个很重要的表现，就是各种酸的表现：例如鼻子发酸，眼睛发酸，肌肉发酸，关节发酸等，酸就表示有寒湿水饮。 2.第316条： 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316） 六经皆有表证 “少阴病”，多半是有外感风寒史，既然提到少阴病，一定具有少阴病的共同特点：阳气虚衰、精神萎靡不振、脉沉细。这里的少阴病是指有少阴病体质的人伤寒了。六经皆有伤寒，六经皆有中风，所以感冒的病人不一定就是在太阳，感冒可能一起病就是少阴病的表现，也可以是厥阴病的表现。少阴病体质的人受了风寒之后，体质比较好的，能发起来烧的，麻黄附子细辛汤，体质差点的麻黄附子甘草汤，再往后就是桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、真武汤、白通汤，甚至四逆汤。 “二三日不已”，起病两三天没好，还有打喷嚏、流清鼻涕，精神萎靡不振，不想吃东西的症状。“至四五日”，到四五天就出现新情况。 ?“腹痛”、“四肢疼痛”，既可是脾肾阳气虚，温煦不利所致，亦可为肝阴血不足所致，很难截然说是哪一者导致。 “小便不利，四肢沉重疼痛”，这个四肢“疼痛”，多是酸痛感，且伴有沉重感，加小便不利，都是水饮停留的表现。仲景没说水肿，因为水肿是典型症状，很多疾病并没有出现水肿，只是身体沉重而发酸。沉重而发酸说明湿重，所以用“沉重”来描述更准确一些。若再发展就会出现水肿。 兼谈小便不利与厥阴、少阳、三焦的关系 小便不利的病人从内来说多有厥阴的问题，从外来说多有少阳的问题，三焦是决渎之官，是水液运行输布的通道，而三焦的通路顺畅主要靠厥阴少阳系统调节，当厥阴气郁或者少阳阳郁之时，三焦气化功能失常，就会引起水气不利，从而影响小便的通利。 ?“自下利”，可以是大便溏，也可以是有