重颅脑外伤ICU医生能做些什么？.pptVIP

正常情况下脑容积有三部分组成：脑组织、脑血管内容量及脑脊液组成。而脑外伤患者还包括血肿。当容量压力曲线在上升肢时，轻微的容量变化就会导致颅内压急剧升高。 * 上图显示动脉血压升高所致脑灌注压升高后，正常血脑屏障和被破坏后n颅内血管直径随压力变化趋势。下图为脑血流量随灌注压的变化趋势，当血脑屏障完好时血压变动在50止150毫米汞柱时脑血流量基本保持不变，而血脑屏障破坏后呈线性关系 * 表示脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图：在这一实验情况下，脑组织压力（Brain tissue pressure, Ptissue）的增加造成血管床出口端存在一个被动的静脉流出道阻力（Venous outflow resistance, Rout），这一阻力的大小直接取决于脑组织压力（Ptissue）与静脉流出道压力（Pv1）之差，随着脑组织压力（Ptissue）缓慢的增加，且刚好超出静脉流出道的压力（Pv），静脉流出道阻力（Rout）开始增加。在静脉流出道阻力（Rout）的上游，大静脉的压力（The pressure in large veins, Pout）伴随于脑组织压力（Ptissue）的增加而增加，但还未出现静脉的塌陷。压力经静脉阻抗（Venular resistance, Rv）后出现下降，此时，毛细血管的静水压（Hydrostatic capillary pressure, Pc）跟随脑组织压力（Ptissue）的增加，而呈现出90%比率的增幅。因此，脑组织压力（Ptissue）的增加，跨毛细血管的静水压（Transcapillary hydrostatic pressure, Pc - Ptissue）下降，导致经毛细血管的液体吸收效应。 * 纵坐标为可能死亡的几率，横坐标为入院时的收缩压。图见，血压在125左右时患者死亡的可能性最小 * 迄今为止样本量最大的一项回顾性分析显示15-49岁术后患者的低血压限值为110mmHg，而50-69为100毫米汞柱，大于70岁为110mmHg * 一项包含了315242 例患者的研究显示，患者的总体死亡率为3.2%，当收缩压高值波动在120-130之间时，患者死亡率最低，而当低于100毫米汞柱或者高于140时，死亡率均显著升高 * Meta分析显示去甲肾上腺素可能是比较理想的药物，理由是能改善氧代谢，但不增加脑细胞代谢 * 小结 严重低血压是继发性损伤的危险因素 提升血压的方法是早期充分的液体复苏 复苏的目标根据年龄不同有不同的目标值，但收缩压不宜超过140mmHg。 如果血红蛋白低于9g/L给与输注红细胞，如果凝血指标延长3秒以上给与输注新鲜冰冻血浆，纠正凝血指标至正常。 本文档共45页；当前第30页；编辑于星期三\18点29分 小结 如果白蛋白低于29g/L，给与输注 如果复苏效果不佳，可给与血管活性药物，建议选择去甲肾上腺素 β受体阻断剂在控制血压方面有独特的优势 本文档共45页；当前第31页；编辑于星期三\18点29分 血糖 因为葡萄糖是脑组织的唯一能量来源，故严格控制血糖有可能导致脑组织低血糖发生 同时血糖升高有可能提高血浆渗透压，从而有减轻脑水肿的可能，但血糖又是一种炎症介质，过高与多种并发症相关 本文档共45页；当前第32页；编辑于星期三\18点29分 脑组织与血液糖比例对预后的影响 Neurocrit Care (2013) 19:311–319 本文档共45页；当前第33页；编辑于星期三\18点29分 不同血糖控制策略对脑代谢的影响 该研究目的是比较严格控制与宽松控制血糖对脑代谢的影响，研究方法是将患者分为严格组，其血糖范围80-110mg/dl(4.3-5.9mmol/l),宽松控制组的血糖的范围为120-150mg/dl（6.4-8.0mmol/l)，然后用pet扫描脑组织对糖的摄取. 本文档共45页；当前第34页；编辑于星期三\18点29分 PET扫描结果 Crit Care Med 2012; 40: 1923–1929 结果显示，严格控制组患者脑组织对糖的摄取明显增加,所以作者得出严格控制血糖增加了脑组织对糖代谢的摄取，并且增加了脑代谢紊乱发生的几率，从而作者建议适当的输注糖水是有益的。 本文档共45页；当前第35页；编辑于星期三\18点29分 血糖水平在时间上对预后的影响 Brain Res. 2013 Oct 16;1535:124-36. 本文档共45页；当前第36页；编辑于星期三\18点29分 小结 血糖水平不宜低于4mmol/L，同时不宜高于11mmol/L 发病第一周宜将血浆调整至7mmol/L，而第二周开始调整至5mmol/L左右 本文档共45页；当前第37页；编辑于星期三\18点29分 二氧化碳及氧分压问题 本文档共45页；当前第38