处方点评表格表单.docx

附表 1：  基层医疗卫生机构处方点评工作表 年龄抗菌药 年龄 抗菌药 激素 注射剂 序号 处方日期 （年月日） (岁) 诊断 药品 品种 （0/1） （0/1） （0/1） 国家基 本药物 品种数 药品 通用 名数 处 方 金额 处方 医师 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ……………… 总计 A= C= E= G= I= K= M= 平均 B= N= ％ D= F= H= J= L= 注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用激素类药物的处方数； F：激素类药物使用百分率= E/处方总数； G：使用注射剂的处方数； H：注射剂使用百分率= G/处方总数； I：处方中基本药物品种总数； J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A； K：处方中使用药品通用名总数； L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A； M：处方总金额； N：平均每张处方金额＝M/处方总数； O：合理处方总数； P：合理处方百分率：O/处方总数。 2.存在问题代码 不规范处方 ： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或 未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 2 附表 2：  基层医疗机构抗菌药物调查分析表 市 县（区） 医院 时间 调查人 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总 数 抽取处方数 一种抗菌药处方数 两种抗菌药处方数 三种抗菌药处方数 抗菌药处方中 不合理处方数 1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例 ； 。 注：附表 2 为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。 PAGE PAGE 5 附表 3： 基层医疗机构激素类药物应用调查分析表 市 市 县（区） 医院 时间 调查人 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 抽取处方数 激素类药物 处方数 激素类药物不 合理处方数 1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用了激素类药物的处方中不合理处方所占比例 ； 3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例 ； 注：附表 3 为调查基层医疗机构处方使用激素类药物的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。 附表 4：  市县（区） 市 县（区） 医院 时间 调查人 肌注用药处方数 输液给药处方数 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 － 抽取处方数 － － － 1、总处方数中，使用股注给药进行治疗的处方比例 ； 2、总处方数中，使用输液给药进行治疗的处方比例 ； 3、总处方数中，注射用药进行治疗的处方比例 ； 注：附表 4 为调查基层医疗机构处方使用注射给药处方的情况所