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医疗消毒供应服务环节常用表格汇总 器械包交接单见表B.1,外来租赁器械交接单见表B.2,日常清洗质量检查表见表B.3。 表B.1器械包交接单 寄消机构名称/科室： 转运器具编号: 器械包名称 数量 器械包名称 数量 备注： 合 计 寄消机构填表人签字/日期： 消毒服务机构接收人签字/日期: 表B.2外来租赁器械交接单 器械租赁公司 名称 联系人/电话 器械使用机构 名称 送货科室/点名 称 发起医生及时 间 要求送回地址/ 时间 器械名称 盒数：工具件数： 是否含电钻及 钥匙 口是口否 是否带有耐高 温的电池 口是口否 是否含植入型 器械 口是，钢板件，螺钉件，其他件。口否 处理工艺说明 （客户填写） 注意事项（客 户填写） 以下由消毒服务机构填写 符合工艺要求 口是口否 了解测试/监测 要求 口是口否 接受人签字 接收日期/时间 注：此表单建议一式至少三联，寄消机构、器械租赁公司及消毒服务机构至少各一联归 档。 表B.3日常清洗质量检查表 日期 器械名 称 数量 清洗方 法 检查结果 处理 责任 人 检查签 名 光洁 功能 性 干燥 度 血/污 渍 水垢 锈迹 注：至少每月随机抽取3?5个器械包进行检查；检查结果合格画“ J ”，不合格画“义