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呼吸机撤机和拔管 -＿... - ＿....-＿ ＿~－“．一· - ---- ———————————————————————————————— 作者: ———————————————————————————————— 日期： -＿.... - ＿....-＿ ＿~－“．一· - ---- 呼吸机撤机和气道拔除 机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断， 包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。 一、撤机具备的条件 １、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。２、 停用镇静药物。 ３、 停用神经肌肉阻滞剂。４、 神志恢复到正常状态。５、 无脓毒血或显著发热。６、 稳定的心血管状态。 ７、 电解质紊乱已纠正。 ８、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 ９、 预计期没有需要全麻的外科手术。 １０、 适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40％和ＰＥEＰ小于 5 厘米水柱，氧分压大于６0 厘米汞柱,血样饱和度大于 9０%，PAO／FIO2200, １１、 适当的呼吸泵能力。１２、 适当的睡眠。 二、机械通气的撤离 (一）撤机流程图 初 步 筛 查 初 步 筛 查 继 续 未通过每日 通 试 验 对 试 未 脱 离 (二)撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。 每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下 1、主观指标: 导致呼吸衰竭的原发病得到控制; 临床医师认为存在撤机的可能性; 咳嗽功能良好。 2、客观指标： 氧合状况稳定(PaＯ2/Fiｏ2＞１５0－2００、PEＥP≤５－8ｃmｈ2o、FiO2≤０、4—0、 5）； 循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺5 微克／KG.、ｍiｎ)； 无明显呼吸性酸中毒（PＨ≥７、２5）。 当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。 （三）撤机方法 撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有 SBT（自主呼吸试验)Ｐ SV(压力支持通气）SIMV(同步间歇指令） １、SＢT 在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT 的方法包括：T 管、低水平的CPAP 和低水平PSV。 实施方法 T 管 将Ｔ管与人工气道连接 低水平CPAＰ 给与 5 厘米水柱ＣPＡP 低水平PSV 给与５-8 厘米水柱PS 特点和注意事项注意加温湿化 避免应用被动湿化装置,如湿热交换器 无正压辅助，由于气道阻力增加,易导致呼吸肌疲劳。 可维持 COPD 患者小气道开放，对抗内源性PEEP，降低呼吸作功。 降低左心负荷，适应于左心功能不全患者，但存在拔管后发生肺水肿的危险。 操作相对简便 可对抗人工气道的阻力 应用 HＮＥ时，应选择该方法。 目前指南推荐的SＢT 时间为３０-６0 分钟。 对于 SBT 失败的患者,判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。 2、ＰSV PSＶ的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷 的目的,直到撤机。给与每分钟通气量检测,维持在１5Ｌ/ＭIN 以内。压力支持调节到克服人 工管道的管路阻力 5-10 厘米水柱，稳定 2-4 小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程, 规律平稳,人机协调性好，感觉舒适,易被患者接受。 ３、ＳIMV SIMV 撤机开始按每小时下调 1-2 次/分，观察反应性。当频率降到２-4 次/分时，稳定 2-4 小时撤机。 4、无创正压通气辅助撤机（ＮIPＰV) COＰD 患者属于撤机困难的高发群体,在感染控制后,可考虑使用 NIPPV 方式撤机，解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少VAP 发生率。 （四)撤机预测参数： 1、机械指标: 每份通气量＜１5L/mｉn； 最大吸气压-25 厘米水柱； 肺 活 量 ＞10ml/kg; f/VT＜１05； 呼吸功5Ｊ/min; 压力时间指数＜0．１5 整合指标:ＣRＯP＞1３;撤机指数4 患者情况评估： 无呼吸困难; 无辅助呼吸肌用力； 无胸腹反常呼吸; 无躁动、焦虑、心动过速。 （六）采用 SBT 评价指标１、客观指标;: 氧合： SPＯ2≥85－9０%、PAＯ２≥５ 0-60ｍmhｇ、Ｐ H≥7.３2、ＰACO２升高幅度≤ 10mmhg 通气:RR≤３0-3５次/分、RR 升高幅度５0% 循环:HＲ＜１２０－１40 次/分、ＨR 升高幅度20%、ＳBP＜１80-200ｍmhg 或＞90mmhg、 BP 变化幅度20%、