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病历书写基本规范四川省住院病历评分标准核心医疗制度在病历中的体现;医疗核心制度;使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 内容真实完整，重点突出 不得模仿或代替他人签名;入院记录书写要求（1）;入院记录书写要求（2）;既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断;有专科或重点检查 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出???诊断 初步诊断为多项时，应当主次分明 待查病例应列出可能性较大的诊断 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;入院记录中的几个“诊断”;病程记录书写要求（1）;日常病程记录 可由住院医师或实习医师书写 病危：根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，每天至少 1次 病重： 2天记录1次 病情稳定： 3天记录1次;及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的