第五人民医院健康体检表.docx

姓名性别出诞辰期 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 裸眼视力 改正视力 眼 眼 疾 左 右 色 觉 听 力 耳 疾 左 右 耳 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 喉 粘 膜 口 牙及牙龈 腔 舌 呼 次／分 脉搏 次／分 ／ 吸 血压 mmHg 发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他  近期 寸免冠 正面半身 彩色照片 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： . 身 高 厘米体 重 千克 医师建议： 外 皮 肤 淋奉承 科 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 署名： 胸 片 医师署名： 辅 心电图 医师署名： 肝功能 查验师署名： 助 检 乙肝两对半 查验师署名： 查 血惯例 血型 查验师署名： 结 果 尿惯例 查验师署名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） 体 ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 检 ④传得病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 结说明：一、如选择上述结果③，请持续在以下切合的项目上用“√”表示： 1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病 果4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病 7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其余 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详细说明： 体检医院盖印 体检日期：年代日 医师署名：填表日期：年代日 执 业 机 构执业机构盖印 意 见负责人署名：填表日期：年代日 .