居民健康档案及随访表格.docxVIP

居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附件 3  个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别身份证号  未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 工作单位 出生日期 联系人  □□□□ □□ □□ 本人电话 常住类型 联系人姓名 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 电话 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型文化程度 职 业 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□ 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史暴 露 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 无 有：2 化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 疾病13 其他□ 确诊时间年月/□ 确诊时间年月/□ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/□ 确诊时间年 疾病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 既往史 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 遗传病史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 厨房排风设施1 无2 油烟机 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 饮水1 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □ 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期内 容 症状 年 月 日 责任医生检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温呼吸频率身 高 腰 围 一 老年人健康状态 般 自我评估* 状 况 老年人生活自 ℃ 脉 率 左侧 左 侧 / 次/分钟 mmHg 右 侧 / mmHg kg Kg/m2 cm 体 重体质指数 cm （BMI） 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） 理能力自我评估3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） □ * 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 粗筛阴性 □ 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 粗筛阴性 □ 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 体育锻炼 锻炼频率 每次锻炼时间锻炼方式 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间