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住院病历评分标准 书写 项目 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 一、病案首页5分 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 *首页空白 5 某项未填写、填写不规范、错误 0.5/项 二、出院（死亡）记录10分 出院（死亡）记录 10 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 10（乙） 缺某一部分内容或记录有缺陷 1/项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/项 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等 缺死亡病例讨论记录 10（乙） 死亡病例讨论记录不规范 1/处 三、入院记录25分 入院记录（或再次入院记录） 25 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成 单项否决 （丙） 未及时签名或者是未冠签者 2 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5/项 主 诉 3 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的 1 现 病 史 5 1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等） 一般情况未描述或描述不全 1 既 往 史 3 1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1/项 2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1/项 家 族 史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 0.5 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 个 人 史 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 陈述者签名 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 无陈述者签名或不一致 2 未注明签名时间 1 体格 检查 5 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分 2/项 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 病史 小结 1 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果 缺病史小结 1 不规范一处 0.5 初步 诊断 1 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 缺初步诊断 1 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 0.5 签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名 1 四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录1