麻醉应激反应 .pdfVIP

麻醉与应激反应 【摘要】麻醉和手术创伤引起的应激反应是机体的一种生理病理 变化过程,包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化,对手术患者 疾病的治疗、愈后和转归有着重要的影响,已日益受到人们的重视。 本文就应激反应的机制、应激反应的调控方法、阿片类镇痛药的作 用等作一简要综述。 【关键词】应激反应;麻醉手术 近年来，不少作者对麻醉与手术中机体应激反应的问题进行了大 量的研究。本文就有关麻醉和应激反应的研究进展综述如下: 1 应激反应及发生机制 应激或应激反应是机体受到伤害性（强烈）刺激，比如外伤、失 血、缺氧、疼痛、恐惧、急性感染和手术麻醉等，导致的以交感神 经兴奋，和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一 系列神经内分泌反应，并由此而产生机体的各种功能和代谢变化的 过程,是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。 应激反应时间短，对机体不会产生有害的影响。如果刺激强烈且持 续时间长，应激激素分泌增多，则会导致代谢增强、器官功能受损、 免疫能力下降，对机体造成一定程度的损害，此时即转化为病理现 象[1] 。具体表现为①交感神经系统活化，特别是应激激素儿茶酚 胺 （ca）浓度增高导致心率增快、心肌收缩力增强，将使冠脉血流 明显减少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。②醛固 酮和抗利尿激素分泌增加，水钠排出减少，肾小管对水，钠重吸收 作用增强，使血容量增加，血压增高，强烈而持久的应激反应可导 致肾血管收缩，尿量减少，可导致急性肾功能衰竭。同时微循环缺 血，也可引起多系统多器官功能障碍。③促肾上腺皮质激素 （acth）、 皮质醇（cor）的增加可诱发糖元异生及应激性高血糖症，导致血 浆葡萄糖（glu）升高，伴随全身分解代谢增强，最终导致心肌高 代谢和心肌耗氧增加[2]，增加危重病人的病死率 。④凝血系统: 应激时手术和创伤可使大量组织凝血活酶进入血液循环，可激活外 源性凝血系统，同时，血管基底膜上胶原纤维暴露能激活内源性凝 血系统，手术创伤时反应性血小板增多及多种凝血因子含量增加， 这些因素都可能使血液呈暂时性高凝状态，尤以大手术后 1-3 月最 明显，如果病情恶化，凝血因子大量消耗和纤溶系统的激活，机体 则可能出现低凝状态。鉴于麻醉和手术操作是围术期机体应激反应 发生的主要刺激因素，围手术期用一定的药物或麻醉技术有效地控 制有害的应激反应，已日益受到人们的关注 。 2 应激反应的调控方法 2.1 麻醉方法与应激反应 2.1. 1 椎管内镇痛与应激反应很多研究已经证明，硬膜外麻醉虽 能较好减弱下腹部及下肢手术的应激反应，但对上腹部及胸部手术 的效果较差。原因可能是：（1）存在持续的迷走神经反射；（2）存 在对膈神经和腹膜游离神经末梢的激惹；（3）对交感神经和躯体感 觉传入神经的阻滞不完全；（4）局麻药的种类影响对应激反应的有 效调控，同一药物对不同病人效果亦不相同。 手术期的应激反应在术后达高峰，可持续 5 天之久，因此，硬膜 外应用局麻药要持续到术后阶段，以最大限度降低应激反应。硬膜 外持续应用局麻药 24 小时可抑制应激反应的分解代谢产物（负氮 平衡、肌氨基酸成长）长达 5 天之久。 2.1.2 静脉镇痛与应激反应静脉给药主要通过激活μ受体和单胺 能非阿片类受体起镇痛作用。分泌 il-6 的单核细胞表面有阿片样 受体,阿片类药物与这些受体结合引起细胞内 camp 浓度下降,从而 抑制 il-6 的分泌 ,阿片类药物可能通过此种方式发挥抑制围术期 应激反应作用。roy 等 发现吗啡还可通过抑制 nf- κb 的激活影响 il-6 和 tnf- α的水平。高锋等 对上腹部手术病人分别行吗啡、曲 马多 pcia 镇痛,结果表明,吗啡抑制 il-2 分泌,而曲马多可明显增 强上腹部手术病人术后 il-2 的分泌,提示吗啡对机体免疫功能有抑 制作用,而曲马多镇痛可能具有促进作用。 2.1.3 椎管内麻醉与全麻的联合区域阻滞技术能阻断手术创伤 的上行性传导而抑制应激反应，但术中患者心理应激反应和迷走反 射依然存在，影响区域阻滞有效控制应激的可靠性。持续硬膜外麻 醉复合全麻下 cabg 手术，病人血流动力学较对照组更稳定，围术 期心肌缺血发生率降低。类似研究证明，全麻复合胸段硬膜外麻醉 能明显减轻手术应激反应。其机制可能为硬膜外麻醉阻滞了交感和 躯体神经伤害性刺激的传导，而全麻抑制了迷走神经 （即手术牵拉 痛）导致的机体应激，同时，由于全麻状态有效地控制了心理