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遴选响应人市场行为信誉情况承诺书 遴选响应人名称 企业资质等级 （如有） 企业地址 联系电话 遴选项目名称 遴选响应人负责 人姓名及资质 遴选响 应人市 场行为 信用情 况 遴选响应人近三年是否存 在重大诉讼时间记录。【提 供相关证明】 遴选响应人近三年是否存 在经营活动中有重大违法 犯罪记录。 遴选响应人近三年是否有 失信记录。 遴选响应人工作人员最近 三年是否存在受行政处罚、 刑事处罚等不良记录。 遴选响应人 声明 以上内容是本企业市场行为信用的真实反映，如有不实，愿取 消本项目投标资格，并承担相应责任。 法定代表人或被授权人签名： （单位公章） 日期： 年 月 日 注：1.本表格须如实填写，可根据实际情况适当对表格进行调整； 2.本表格由遴选响应人自己填写，若无表中所列情况，则在相应栏中写“无”, 若有，须按具体次数分别说明（包括处罚时间、事由、处罚主体等）。 遴选响应人接受绍兴市产业基金考评的承诺函 （填写遴选响应人名称）承诺：在管理绍兴市中小企业投资基金 后接受绍兴市产业基金管理人对绍兴市中小企业投资基金管理人进 行绩效考评及采取相关措施，业绩考评内容包括但不限于绍兴市中小 企业投资基金的投资进度、政策目标达成情况、返投完成情况等事项, 遴选响应人接受考评结果与其自绍兴市产业基金出资部分中可获取 的收益挂钩。 遴选响应人（公章）： 年 月 日 履约保证金缴纳承诺函 （填写遴选响应人名称）承诺:若本机构中选绍兴市中小企业投 资基金（首期）基金管理人遴选项目,在本项目中选结果公告完成后 3个工作日内向绍兴市产业基金支付200万元人民币履约保证金（履 约保证金采用支票、汇票或者本票形式提交），若因我司原因无法按 期组建绍兴市中小企业投资基金的，我司同意绍兴市产业基金扣除相 应履约保证金。 遴选响应人（公章）： 年 月 日 （一）资质条件 机构名称 成立时间 实缴资本 中基协登记编号 （二）基金管理团队 1.遴选响应人管理团队成员列表：图表配合文字详细说明，成员 列表应包括但不限于姓名、职务、年龄、教育背景、职业经历、加入 团队时间、职责分工情况、共同合作经历、所获荣誉、代表案例等内 容。提供身份证、学历证明、社保等证明材料。 管理团队成员列表: 序 号 姓名 年龄 职责及履历 荣誉/成绩 1 XX （注明 是否基 金关键 人投委 会成员） X岁 职责分工： 拟任基金职务： 教育背景： （学校/学历/专业，需自本科开始） 职业经历： （由近至远，需包含全部工作经历） X年一至今 XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 所获荣誉： 代表案例：（至少3个） XX （项目名）：XX年XX 月XX投资XX万元，XX 年退出收益XX万元，收 益倍数XX倍；（已退出 的代表项目）； XX （项目名）：XX年XX 月XX轮投资XX万元， 当前估值XX万元，账面 投资收益XX倍；（尚未 退出的代表项目）； 提供主要管理团队之间的合作经历（文字+表格描述,表格可参 考以下） A B C D E 合作时间:合作项目：合作时间:合作项目:合作时间:合作项目： 合作时间:合作项目： 合作时间:合作项目:合作时间:合作项目： 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目: 合作时间: 合作项目： 2.为本基金组建专项投资团队成员列表: 序 号 姓名 年龄 职责及履历 遴选公告规定行业的投 资或从业经历 1 XX （注明 是否基 金关键 人投委 会成员） X岁 职责分工（管理公司中）： 拟任基金职务： 教育背景： （学校/学历/专业，需自本科开始） 职业经历： （由近至远，需包含全部工作经历） X年一至今 XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 X年至X年XX单位XX职位 （三）投资能力 （1）遴选响应人在管股权投资基金实缴规模不低于15亿元人民币：图表配合文字详细说明，包括：基金名称、注册地、基金规模、 实缴资本、投资领域、投资阶段、投资项目数量及金额（按产业项目 和其它分类）、退出项目数量及金额（按产业项目和其它分类）、退出 方式、基金IRR等； 在管共X支基金，认缴规模合计X亿元，实缴规模X亿元，已投 资规模X亿元，已投项目X个（不含重复投资项目），其中XX类项目 X个，累计金额X亿元。 序 号 基金 名称 （全 称） 注册 地 基金规 模 （亿元） 实缴资 本 （亿元） 投资领 域/投 资阶段 基金 管理 人 设立 时间 已投项目 退出项目 基金 IRR 数量 （个） 投资金额 （亿