卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案样本.docVIP

王浩屯镇中心卫生院 医疗质量安全管理和连续改善实施方案 医疗质量和安全是医院管理关键。为切实加强内涵建设，提升小区中心规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和医疗安全，依据上级《医疗质量管理措施实施细则》及相关要求要求，结合中心实际，特制订本方案。 一、基础概念 （一）医疗质量 医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念综合表现。狭义角度，关键是指医疗服务立即性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量内容，还强调病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）和医疗连续性和系统性，又称医疗服务质量。 医疗质量所包含关键内容有：诊疗是否正确、立即、全方面；诊疗是否立即、有效；有没有因医护技和管理方法不妥给病人带来无须要痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率高低；医疗技术使用合理程度；医疗资源利用效率及其经济效益；病人生存质量测量；病人满意度等多个方面。 （二）质量管理 1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求各要素组成，是医疗服务基础。 其要素包含：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.步骤质量 指医疗全过程中各个步骤，又称过程质量。包含：关键部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供给室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、关键岗位（抢救、发药、门诊）和关键步骤（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊）。 终末质量 指医疗质量管理最终止果，关键以数据（即诊疗质量、诊疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果优劣，是评价质量关键内容。关键统计指标包含：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。 二、基础标准 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全方面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实施中心—职能部门—科室三级质量管理： 第一级：科室质控，关键由科室质控小组完成，质控内容关键是基础质量、步骤质量中相关要素自我培训提升、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。 第二级：职能部门，关键由医教科、医疗业务和质量管理科、护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提升，对制度落实、物资管理进行监管，对关键步骤进行监督检验。 第三级：中心，关键由医院质量和安全管理小组及其下属相关小组每六个月对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（关键点） 1.医疗业务和质量管理质控小组 负责制订计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、方案督促落实、监督管理，和进行教育培训，关键进行步骤质控。 3.科室医疗业务和质量管理小组控制小组 科室是医疗业务和质量管理体系关键组成部分，科主任是科室质量和安全管理第一责任人。 科室质控小组职责中最关键有： （1）制订科室业务和质量管理制度、工作计划并组织实施。 （2）对科室科室业务和质量管理进行定时检验，总结分析，提出整改方法并督促落实。 （3）利用质量管理方法和工具进行PDCA循环，连续质量改善。具体要求以下： ①自查例数：运行病历：本月在院例数30%；出院：本月出院例数100%。 ②检验人员：科主任、质控医师。 ③检验表：采取医管科下发新表格，依据检验表对病历打分，检验好表格由科室按月保留，保留期为两年备查。 ④自查结果：各科室能自查出存在问题提出整改方法，并立即实施，并对医管科上月检验提出整改方法落实情况及成效进行评价。 ⑤各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。 ⑥科室病历自查工作完成情况将纳入科室医疗质量考评一部分。 4.科室质控医师 科室质控医师，根据病历完整性、立即性、正确性、科学性、规范性要求，对本科室病历进行实时、全方面质控，抓好病历质量；在病人出院48小时内再次对病历进行检验，努力提升病案首页质量及归档率。 5.医务人员 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”标准，认真落实以关键制度为主各项规章制度，为患者提升安全、高效服务，确保医疗质量和安全控制正确实施。 四、医疗质量和安全管理内容 （一）基础质量 基础医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心管理制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。 1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。 2.人力资源管理：根据小区卫生服务中心要求，结合我中心实