儿童感觉统合能力发展评定量表.docVIP

PAGE - PAGE 1 - - PAGE 0 - 儿童感觉统合能力发展评定量表 一、题目 儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 检查日期： 家庭联系电话或联系方式： 儿童主要的问题或困难： 指导语： 亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真选择适合的选项。 选择方法：根据儿童的情况在“从不这样”、“很少这样”、“有时候”、“常常如此”、“总是如此”中选择符合自己孩子情况的选项。题中所说的情况只要有一项符合就算。 （一） 从不这样 很少这样 有时候 常常如此 总是如此 1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3．虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 5 4 3 2 1 4．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 5 4 3 2 1