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自理能力评估表
床号 姓名 性别 年龄 住院号
序 评估日期
项目 评分
号
0
进食 5
10
0
标准
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助
可独立进食‘
在洗澡过程中需他人帮助
洗澡
修饰
5 准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程
0 需他人帮助
5 可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
0 需极大帮助或完全依赖他人
穿衣 5
10
0
需部分帮助
可独立完成完全失控
控制
5 偶而失控或需他人提示大便
10 可控制大便
0 完全失控或留置导尿
控制
5 偶而失控或需他人提示小便
10 可控制小便
0 需极大帮助或完全依赖他人
如厕 5
10
0
床椅 5
8
转移 10
15
0
平地 5
9
行走 10
15
0
上下
10 5
楼梯
10
签名
需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人需极大帮助 需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人需极大帮助 需部分帮助
可独立在平地上行走 45m
需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助
可独立上下楼梯
得分
Barthel 指数评定结果： 正常总分 100 分
总分≤40： 重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱： 特级护理或一级护理） 总分 41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱： 二级护理）
总分 61~99：轻度依赖，少部分需他人照护 （医嘱： 二级护理或三级护理） 总分 100 分：无需依赖，无需他人照护（医嘱： 三级护理）
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