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附件3
心理问题安全责任承诺书
××学校：
您好！我是贵校×年级×班×××同学的家长。由于出现（心理状况），学校已对该同学本人进行了一系列的干预辅导，后转介给心理专科医生，经医院诊断为×××，医生建议复诊，持续服药，家长陪伴并同时做心理治疗，由于在治疗期间需要家长配合做好监督用药、调整剂量、反馈副作用等工作，学校建议该生休学在家，由家长陪同监护，并定期带该生做心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。
由于该同学希望继续在校正常学习，本人特作如下承诺：一、每周与班主任沟通学生心理状况，每周定时进行心理治疗，家长负责其个人安全问题。二、承诺将与子女在校住宿，陪读并照顾其生活起居，每天接送孩子上下学。三、若学生在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定。上述承诺，承诺人将严格守约。
希望贵校给予批准。谢谢！
家长同意签名：
家长联系电话：
日期：
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