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城镇职工特殊病门诊申请 表格
The latest revision on November 22, 2020
城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 特 殊 病 种 门 诊 申 请 表
姓名家庭地址工作单位性别是否
姓名
家庭地址
工作单位
性别
是否
置退休人员
联系电话
社会
保障号
申请特殊病种名称：
选择特殊病种定点医院：
申请人签名：
年月日
医疗保险专家咨询委员会诊断结论：
专家签名：
（专家咨询委员会章）
年月日
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全
b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭
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