住院病历范本5篇.docxVIP

*** *** 双流县中医医院 首次病程记录 2015 年 12 月 27 日 09 时 34 分 患者王术华，女， 75 岁，农民，住院  136093；于 2015 12 27 09 34 分因 反复 咳嗽、咯痰伴气紧 号 年 月 日 时 10 余年，复发加重 20 天。 门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史 20 余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。患者有 5 年高血压病病史，血压最高达 180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。 2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体： T 36.7℃， P 84 次 /分， R 21 次 /分， BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊 无震颤，叩诊心界不大，心率 84 次 /分，律齐， P2A2 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反 射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖： 5.8mmol/l 。初步诊断及诊断依据： 中医诊断 :肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为 主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属 肺胀 范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累， 舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 1）老年女性， 病程长， 本次起病急。 2） 多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发 病 3 月以上 3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音， 双肺呼吸音粗， 可闻及散在干湿性啰音。完善胸部 CT 明确诊断。 2、高血压病 3 级极高危。依据：患者有 5 年高血压病病史，血压最高达 180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。 3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧， 甚则张口抬肩为主要表现， 可见于多种急慢性疾病的过程中， 而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断： 慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别： 闷气急或咳嗽， 发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。诊疗计划： 哮喘以反复发作的喘息、 胸 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护， 血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈 部血管彩超、心电图、胸 CT 等检查，根据痰培部 养 +药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症 染， 感 予以 哌拉西林他唑巴坦注射液 ivgtt qd 3.375g ivgtt tid 抗感染，氨茶碱注射液 0.25g 解痉 平喘，溴己新注射液 4mg bid 化痰，甲泼尼龙 40mg qd 抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托拉唑 42.3mg qd 护胃治疗。 4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 签名：李玉莹，手签： 中医日常病程记录 2016 年 01 月 05 日 08 时 17 分 患者今日诉咳嗽、咯痰缓解，活动后感气紧，心累，较之前明显减轻。查体  :双肺呼吸 音粗， 双肺闻及散在干湿性啰音。 液、 吸入用布地奈德混悬 液无药，故停药。余治疗不变。 签名： 今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶 双流县中医医院 入院记录 床号： 17 姓名：王术华 性别：女 年龄： 75 岁 以下病史记录内容真实准确 民族：汉族 婚姻：已婚 患者（或委托人）签名： 发病节气：冬至出生地：四川双流 职业：农民 年 月 日 入院时间： 2015 年 12 月 27 日 09 时 34 分 记录时间： 2015 年 12 月 27 日 12 时 44 分 病史叙述者：患者本人病 史 主 诉：反复咳嗽、