医院新技术新项目申请书.docxVIP

附件 1 项 目起止时间 项 目起 止时间 填 表 日 期 项 目 名 称 项 目 水 平 项 目负 责 人 所 在 科 室 填表说明 一、填表前，请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法（试 行）》。 二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准 确，语句表达严谨， 字迹清晰易辩。 外来语要同时用原文和中文表达， 第一次出现的缩写词必须注出全称。 三、正式申报时不必装订“填表说明”，请不要用塑料封面。 四、一律用 A4 纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份， 佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时，请使用 A4 复印纸自行加页。 五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统一 报医务处。六、项目名称应少于 25 个字，关键词 3 5 个。 七、项目申请者必须是我院在职人员（含合同制人员）并具备中级专业技术职称 、项目基本情况 项 目 基 本 项目名称 信 息 申报科室  起始年月 年 月至 年 月（限 2 年） 项目水平 姓名 性别 出生 日期 年 月 民族 学位 职称 项 目 主要技术领域负 责 人 情况 个人获奖情况 电话 E-mail 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士牛 硕士牛 本科生 项 专业技术 职位/ 目 姓名 性别 组 出生 年 月 学位 情况 { 含 主持人 } 从事专业 工作单位 项目分工 签字 项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限 项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限 300 字以内）： 新 技 术 新 项 目 简 介 二、项目详细情况 该项目领域国内外应用现状（限 300 字以内）: 项目详细内容（限 300 字以内）： 临床需求程度及推广应用价值（限 300 字以内）: 工作基础条件（限 300 字以内）: 实施方案和技术路线（ 实施方案和技术路线（限 300 字以内）： 计 开始时间 截止时间 完成的主要指标（可考核） 划 进 度 及 阶 段 目 标 项 项 []1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 目 技术水平 4.国内先进 5.省内领先 6.省内先进 宀 完 成 应用前景 []1.填补国内空白 2.填补省内空白 3.填补院内空白 时 预 临床应用产生 期 经济效益 目 标 四、承诺与审核 负责人承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的，符合本次申报的规定。如获批准, 我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证按时完成。 项目负责人（签字）： 年 月 日 医院学术委员会专家评审组意见: 负责人（签字）： 年 月 日 医院伦理委员会专家评审组意见： 医院伦理委员会专家评审组意见： 负责人（签字）： 年 月 日 院长意见： 院长（签字）: 年 月 日