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住 院 病 案 首 页 医疗机构 叙永安民医院 （组织机构代码：X ） 医疗付费方式：□ 姓名 健康卡号： 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 第 次住院 年 月 日 病案号： 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 入院时间 年 月 出院时间 年 月 3.其他医疗机构转入名称 日 时 分 入院科别日 时 分 出院科别 9.其他 病房 病房 转科科别实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1 危 □ 急 3 一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 □ 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM 分期 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任责任护士 主任（副主任）医师进修医师 主诊医师实习医师 主治医师编 码 员 住院医师 病案质量 □ 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护士 精选文库 精选文库 -- PAGE -- PAGE 3 期 期 年 月 日 I 类手术切口预防性应用抗菌药物 □ 1.是 2.否 使用持续时间： 小时 联合用药 □ 1.是 2.否 手术及 手术及操作编码 操作日期  手术 手术及操作名称级别 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 / / / / / / / /  麻醉方式 麻醉医师 是否实施临床路径管理 □ 1.是 2.否 是否完成临床路径 □ 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 □ 1.是 2.否，变异原因： 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟是否因同一病种再入院 □ 1.是 2.否 与上次出院日期间隔天数 天 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： 其他支付： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 中医类：（12）中医治疗费： 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：