20132009美国心脏病学杂志心力衰竭指南解读.docxVIP

20132009美国心脏病学杂志心力衰竭指南解读 2013年6月5日，美国心脏病协会（accf）和美国心脏病协会（aha）发布了最新的心力衰竭指数。与2009版指南相比, 该版指南在心力衰竭概念、编写结构、新的治疗推荐等方面都有许多新的变化, 与2009版指南存在着显著不同。鉴于该版指南内容庞大, 对新版指南的解读将分为上、下两期进行解读。本期主要针对指南最新变化和药物治疗进行解读, 下一期将针对器械和外科治疗进行解读。 1 新指南与修改 1.1 住院患者治疗 新版指南由2009年的8个部分增至13个部分。将心力衰竭的定义、分类、流行病学单列为独立的部分, 以强调其重要性和增加了新的内容。在2009版指南中, “住院患者”是“治疗部分”中的内容, 而在新版指南中将“住院患者”单列为一部分, 以强调非“住院”的血流动力学稳定的心力衰竭患者和“住院”的血流动力学恶化或出现严重并发症的心力衰竭患者的不同, 以及后者治疗的重要性和特殊性。另外, 新版指南将“心脏结构异常和其他心力衰竭病因”列为单独的部分以强调寻找心力衰竭病因和对因治疗的重要性。 1.2 遵指南药物治疗 该版指南首次提出了一个新的术语GDMT, 即Guideline-Directed Medical Therapy, 笔者将其译为“遵指南药物治疗”。这一术语的提出旨在强调包括心力衰竭在内的心血管病的治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行, 这将使患者达到最大程度获益。 分期的概念强调了心力衰竭从无到有, 由轻到重、由可逆到不可逆, 由量变到质变的发展过程, 强调了早期治疗、上游治疗的可逆性和重要性, 也强调了不同时期心力衰竭治疗策略的差异性。 1.4 射血分数降低的心力衰竭 新版指南中, 心力衰竭定义根据射血分数 (EF) 值将心力衰竭分为射血分数保存的心力衰竭, 即HF With Preserved EF (HFp EF) 和射血分数降低的心力衰竭, 即HF With Reduced EF (Hfr EF) 。HFp EF和HFr EF成为了新指南的固定表述形式。HFp EF指EF≥50%, 分为两种亚型:临界心力衰竭 (a) :EF≥41%~49%;改善了的心力衰竭 (b) :EF40%。HFr EF指EF≤40%。 1.5 “射血分数保存的心力衰竭”的运用 在所有临床心力衰竭中, HFp EF约占50% (40%~71%) 。由于该类型心力衰竭患者既不具有正常的射血分数也没有明显的收缩功能下降, 故而使用“射血分数保存的心力衰竭”这个术语。目前, 此类型心力衰竭尚无特异性治疗手段, 主要是针对如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤等合并症的整体治疗, 而大约90%的HFp EF患者有上述合并症。 1.6 医、护、管决策中的问题 新版指南强调以患者为中心, 让患者参与到医、护、管的决策中来。让患者更好的依从GDMT, 将指南融入日常的临床实践中, 将对患者的预后产生巨大的影响。 2 药物治疗 新指南强调了分期治疗的重要性, 本文也将按照心力衰竭的分期介绍和解读A期到D期的治疗推荐。 2.1 心力衰竭a期 2.2 心力衰竭b期 2.3 心力衰竭c期 2.3.1 适用c期心力衰竭的情形 A期和B期心力衰竭, 作为Ⅰ类推荐的措施同样适用于C期心力衰竭 (Ⅰ类推荐) ;遵指南药物治疗 (GDMT) 应成为HFr EF治疗的主流 (Ⅰ类推荐) 2.3.1. 1.利尿剂 2.3.1. 2acei 2.3.1. hfrefb和阿利克氏受体抗剂 HFr EF者如现在或既往有症状且不能耐受ACEI, 除非有禁忌证, 推荐应用ARB以减少病残率和死亡率 (Ⅰ类推荐) ;HFr EF者如不能耐受ACEI, ARB作为一线的替代治疗, 尤其是因其他适应证已经正在应用ARB, 除非有禁忌证, 推荐应用ARB是合理的, 以减少病残率和病死率 (Ⅱa类推荐) ;HFr EF者持续有症状, 如已经应用了ACEI和β受体阻滞剂, 且不适合或不耐受醛固酮受体拮抗剂, 增加一个ARB也许是可以考虑的 (Ⅱb类推荐) ;常规应用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有潜在害处的 (Ⅲ类推荐) 。 2.3.1. 4受体阻滞剂 2.3.1. 血钾和肾功能 ①NYHAⅡ-Ⅳ级且EF≤35%者, 推荐 (除非有禁忌证) 应用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率。既往有心血管住院病史或血浆脑钠肽水平升高的NYHAⅡ级心力衰竭患者, 考虑使用醛固酮受体拮抗剂。男性肌酐应≤2.5 mg/dl, 女性肌酐应≤2.0 mg/dl[或评估肾小球滤过率 (e GFR) 30 ml (min.1.7 m2) ], 血钾5.0 mmol/L。应认真监测血钾、肾功能、利尿剂剂量以便把高钾血症和肾功能不全的风险降到最低 (Ⅰ类推荐