药品网络交易第三方平台备案表.docVIP

附件4 药品网络交易第三方平台备案表 联系人* 姓 名 电 话 身份证件类型 证件号 传 真 电子邮箱 备案主体 信 息 企业名称* 住 所* 办公场所* 社会信用代码* 互联网药品信息服务 资格证书编号* 法定代表人 姓 名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 主要负责人 姓 名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 药品质量安全管理机构负责人 姓名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 网站信息 网站名称* 网络客户端 应用程序名 网站域名* （网站主页面域名） 网站IP地址* （网站主页面IP地址） 服务器存放地址* 非经营性互联网信息服务备案编号* 电信业务经营许可证编号 本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日