药品网络销售企业报告信息变更表.docVIP

附件2 药品网络销售企业报告信息变更表 企业名称* 备案日期* 社会信用代码* 药品生产或经营* 许可证编号 互联网药品信息服务 资格证书编号 联系人* 姓 名 电 话 身份证件类型 证件号 传 真 电子邮箱 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 住 所 经营场所或生产场所 库房地址 药品网络 销售类型 主体业态 经营范围 法定代表人 企业负责人 网站名称 网络客户端应用程序名 网站域名 网站IP地址 服务器存放地址 入驻药品网络交易服务第三方平台信息 药品网络交易服务第三方平台名称 药品网络交易服务第三方平台备案凭证编号 药品网络交易服务第三方平台名称 药品网络交易服务第三方平台备案凭证编号 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日