药品网络销售企业报告信息表.docVIP

附件1 药品网络销售企业报告信息表 药品网络 销售类型* □ 自建类 □ 入驻类 □ 自建+入驻 联系人* 姓 名 电 话 身份证件类型 证件号 传 真 电子邮箱 主 体 信 息 企业名称* 住 所* 社会信用代码* 经营场所或生产场所* 库房地址* 主体业态（可多选）* □ 药品上市许可持有人 □ 药品批发企业 □ 药品零售企业 药品生产（经营） 许可证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围* 法定代表人* 企业负责人* 网站信息 （自建类） 网站名称* 网络客户端应用程序名 网站域名* 网站IP地址* 服务器存放地址* 非经营性互联网信息服务备案编号* 电信业务经营许可证编号 入驻药品网络交易第三方平台信息（入驻类） 药品网络交易 第三方平台名称* 入驻店铺名称* 入驻店铺主页链接* 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日