神经科重症患者营养管理.pptVIP

NICU患者肠内营养还需关注的问题 胃肠道耐受性好 助力神经功能 恢复 M1 M2 M3 营养治疗的护理要点 肠内营养治疗护理的要点 中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779 管道的维护 保证营养液的温度 体位及管道的留置 床头抬高至少30° 避免压疮的发生 定期检查营养管的位置 建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。 留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸 建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道 护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次 营养治疗的护理要点如下： 营养支持的监测 体重：至少每月测量体重1次。 血糖：根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注量 。胰岛素输注初始每1-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。危重患者血糖控制目标为7.8-10mmol/L，注意避免低血糖发生。 血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗，药物治疗2周时复查。 营养支持的监测 血清蛋白：血清蛋白正常的患者每周至少检测1次 ，特别注意前白蛋白变化。血清白蛋白25g/L时，可输注人血白蛋白。 液体出入量：每天记录液体出入量1次。 血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1-3次，异常患者每天至少检测1次。 营养支持的监测 ?消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次。 ?喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次 ?胃残留量：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检。 营养支持的监测及调整 呕吐和腹胀：减慢输注速度或（和）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理。仍不缓解时改为肠外营养 腹泻（稀便3次/d或稀便 200g/d）：减慢输注速度或（和）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作。 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗 便秘（0次/3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。 ? ? 胃肠动力不全：EN最严重的并发症 腹胀，呕吐、误吸风险高 误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程 呕吐和反流是胃内容物误吸的原因 国内外统计返流误吸的发生率 11%~23%，隐性误吸占70% 肠内营养常见并发症防治 右肺吸入性肺炎 误吸的危险因素 ? ? ? ? ? 意识状态改变 吞咽功能障碍 病史、年龄 体位不当 胃内残留量(GRV) 胃肠功能减弱 喂养量及方法 鼻饲管位置 机械通气 镇静 ASPEN指南：不常规检测；国内外GRV耐受标准差异 (国外)胃内残留量250 ml时：胃动力药物 500 ml时：暂停EN (国内)胃内残留量100 ml时：胃动力药物 200 ml时：暂停EN 如何降低误吸的风险： ?保持半卧位，头部抬高30-45度 ?良好的口腔护理 ?确认管道位置正确 ?评估胃肠道耐受性 误吸高风险 以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 放置鼻肠管； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。 误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给予EN。 2016 SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持 治疗实施与评估指南 NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害 1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.?1998 Oct;32(2):103-17. 2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.?2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.?2001?Nov;32(11):2712-6. 4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol.?1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis.?2002 Feb;9(1):24-37. 大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下