SOAP的规范书写及练习ppt课件.pptxVIP

杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰;;;;;;;;;;SOAP病历;全科SOAP病历;;SOAP病历与普通专科病历的区别;;SOAP病历书写花时间，而且坦率的讲是项烦琐的工作，但是，学习更好的书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子的好处;SOAP病历对全科医生的好处;SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法;体现规范全科诊疗思维;主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同;主观资料书写存在的问题; 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。 ;例子： 专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。 ; 专科病历