压疮rca分析完整版.ppt

一例难免压疮RCA分析xx科 2020.05.20 1事件背景1、基本情况介绍： 患者，xxx，女，69岁，因“反复气促、心悸40+年，加重2天”于2020年3月19日21时32分入院。入院时，患者意识清楚，呼吸平稳，T：37.3，P：104次/分，R：22次/分，BP:130/80mmHg,颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性浮肿（重度），心电图示心房颤动，心功能Ⅲ级。初步诊断：1、风湿性心脏病；2、二尖瓣瓣膜置换术；3、原发性肝癌；4、慢性胃炎；5、心房颤动、心房扩大；6、肝硬化伴食管胃底静脉曲张；7、脾功能亢进；8、睡眠障碍；9、中性白细胞减少症；10，中度贫血；11、血小板减少；12、低蛋白血症；13、肝功能不全2、事件发生经过： 病员于4月3日病情加重，呼吸困难，因疾病强迫端坐位，双下肢重度水肿，压疮评分10分，给予一系列预防措施，于4月7日凌晨3点协助患者翻身时发现骶尾部皮肤5cmx4cm皮肤压红，压之不褪色，评压疮Ⅰ期，上报不良事件。 2严重程度评估与判定树SAC评估：本案伤害程度属【轻度】，事件发生频率为【 一年数次 】，故SAC评估为【3 】级； 2严重程度评估与判定树根据IDT检视结果，本案存在系统问题。 3事件分析（一）进行RCA前的准备1、组织团队该事件属于轻度伤害,由病房护士长进行组织分析。护士长、责任护士、质控护士、值班护士等7人。2、问题定义压疮：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧而致皮下组织的局部损伤或者组织溃烂坏死，通常位于骨隆突处，由压力或联合剪切力所致。3、资料搜集对责任护士、值班护士、患者及家属进行访谈 责任护士病员病情重，长期强迫体位，健康宣教方面存在一定的不足，未能引起患者及家属重视。值班护士病员长期癌性疼痛（重度）、强迫体位，需吗啡缓解疼痛症状病员坐位能稍缓解疼痛不适。家属尽可能让她休息，叫醒后她又很难受。访谈内容 3事件分析（二）找出近端原因、确定根本原因时间事件正确做法/标准流程是否有差异（Y/N）主要缺失问题近端原因2020.3.19 21：32患者入院 ，首次评估患者：压疮评分：15分；BI评分：55分. 根据患者实际情况正确评估患者病情，并做好宣教，加强翻身，严格交接班，并注意患者及家属是否理解并掌握。 Y1.未能及时评估患者及家属是否理解发生压疮后果。 1、护士健康宣教不到位，未引起患者及家属重视。2、患者疾病原因，长期处于强迫体位。 3事件分析（二）找出近端原因、确定根本原因时间事件正确做法/标准流程是否有差异（Y/N）主要缺失问题近端原因2020.4.3病员意识发生变化，呈昏睡状，压疮评分10分给予卧气垫床，加强翻身，班班交接患者皮肤情况。Y患者由疼痛原因拒绝翻身护士与患者沟通不到位，未能引起患者对发生压疮的重视。2020.4.07 03：00患者骶尾部皮肤压红，压之不褪色，Ⅰ期压疮。 立即协助病员翻身，防止受压部位再次受压。 N 病员其他 压疮发生原因分析与患者沟通能力欠佳对发生压疮的严重性不重视知识缺乏防护措施落实不到位知识缺乏，依从性差，不配合护士工作频繁更换陪护护士宣教不到位警示教育不够 薄弱环节督导不利工作量大无相关翻身设备科室缺乏宣教材料自身不够重视患者年纪大、水肿，低蛋白血症剧烈疼痛，拒绝翻身硬件设施不完善依从性差家属护士管理疾病原因培训不到位 患者恐惧、逃避心理 4设计及执行改进行动序号要因整合对策方案评　　价总 分采 行提案人实施计划时间负责人对策编号可行性经济性效益性 1培训不到位1、加强科室护理人员压疮相关知识的培训与考核2、对科室压疮高危、依从性较差病人及家属进行反复宣教，取得家属及病员的配合3、介绍相关例子，引起患者家属的重是xx2020.4.1-2020.4.30xx22宣教不到位3家属知识缺乏，依从性差，不配合护士的工作4患者自身不重视5疾病导致的疼痛，致患者拒绝翻身1、干预患者疼痛情况，及时予以翻身，动态观察患者皮肤情况，班班交接。2、心理护xx2020.4.1-2020.4.30xx36防范措施落实不到位1、加强防范措施的落实；正确使用翻身设备、气垫床，及时翻身。2、严格执行床旁交接班，班班交接，动态了解患者皮肤情xx2020.4.1-2020.4.30xx1对策拟定： 注：全体参会人员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，参会人员共：　7 人，总分 105　分，以80/20定律 84分以上为实行对策，共选出 3 个对策。　　 对策一对策