有创诊疗操作记录书写要求及格式.docxVIP

有创诊断操作记录书写要求及格式 一、有创诊断操作记录书写要求及格式 有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行的各样诊断、治疗性操作，包含介入治疗、临床常用诊断技术（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的记录。 2.有创诊断操作记录内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程能否顺利、有无不良反响，术后注意事项及能否向患者说明，操作医师署名。 操作步骤依照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依照，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法， 穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的办理，穿刺操作后的生命体征察看以及向患者交代的注意事项。 3.有创诊断操作记录应该在操作达成后马上书写。可另立单页，也可在病程中记录。 二、有创诊断操作记录的格式 年-月-日，时：分xx操作记录 操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，过程能否顺利、有无不良反响，术后注意事项及能否向患者交代的注意事项。 操作医师署名 三、有创诊断操作记录示例 2010-03-10，15：30腰椎穿刺术记录 ：00，患者左边卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3-4空隙为穿刺点做好标志。惯例消毒皮肤后戴 无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直与背部、 针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力忽然消逝意空感。将针芯迟缓抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑 脊液压力为196mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml， . 插入针芯，拨出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕4-6小时，免得惹起术后低颅压头痛。裸眼察看脑脊液清明透明，无色，送检做脑脊液惯例。操作顺利，术中患者无不适。 张xx .