乳腺癌病例登记表格.docx

精品文档 年龄手术者住院号联系人手机手术日期湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表 姓 名 性 别固定电话 身份证号码 年 龄 手术者 住院号 联系人 手 机 手术日期 住 址 邮 编 [ ]钼靶 [ ]穿刺活检 [ ]切除活检 1997UICC 分期： 原发肿瘤（T） [ [ [ [ ] TX ] T0 ] Tis ] T1 无法评价原发肿瘤 无原发肿瘤证据 原位癌:导管内癌、原位小叶癌或无肿块的乳头Paget 病肿瘤最大径≤2cm [ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm 肿块：大小 cm [ ] T1b 肿瘤最大径0.5cm,但1cm 边界 [ 清 ，不清] [ ] T1c 肿瘤最大径1cm,但2cm 质地 [ 硬 ，实 ，软] [ ] T2 肿瘤最大径2cm,但5cm 活动度 [ 活动 ,活动差 ，固定] [ ] T3 肿瘤最大径5cm 疼痛 [ 有 ，无] [ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散 橘皮征 [ 有 ，无] 至胸壁或皮肤 乳头：[ 凹陷 ，牵拉 ，糜烂 ，溢液] [ ] T4a 扩散至胸壁 淋巴结： / 枚 [ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房 月经情况：[ 未绝经 ，已绝经] 皮肤溃破或卫星结节，以上 初潮年龄 岁 均限于同侧乳房 月经周期 [ ] T4c 两者兼有 绝经年龄 岁 [ ] T4d 炎性癌 婚否：[ 是 ，否 ] 淋巴结（N） 生育情况： [ ] NX 无法评价局部淋巴结 （足月产-早产-流产-现存子女） [ ] N0 无局部淋巴结转移 首胎生育年龄 岁 [ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋 末胎生育年龄 岁 巴结可活动 哺乳情况：[ 母乳 ，人工 ，混合] [ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋 家族史：[ 有 ，无] 巴结相互粘连或固定于其它 组织 辅助检查： [ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结 [ ] B 超 远处转移（M） 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 [] MX [ ] MX 无法评价远处转移 [ ] M0 无远处转移 [ ] M1 远处转移（包括转移至同侧 锁骨上淋巴结） 远处转移部位 肺 PUL 骨髓 MAR 骨 OSS 胸膜 PLE 肝 HEP 腹膜 PER 脑 BAR 皮肤 SKI 淋巴结 LYM 其它 OTH 分期 [ ] 0 期 Tis N0 M0 [ ]Ⅰ期 T1 N0 M0 [ ] ⅡA 期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 [ ] Ⅱb 期 T2 N1 M0 [ ] 扩大乳房癌根治术 [ ] 乳房癌根治术(Halsted) [ ] 乳房癌改良根治术 [ ] Patty [ ] Auchincloss [ ] 乳房单纯切除 [ ] 乳房区段切除(保乳) [ ] 腋淋巴结清扫 [ ] 前哨淋巴结活检 并发症：[ 皮肤坏死 ，皮下积液，患侧上肢水肿 ] 化疗方案 [ ] 术前， 次 [ ] 术后， 次 T3 N0 M0 [ ] Ⅲa 期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 [ [ ] ] Ⅲb 期 T4 AnyT Ⅳ期 AnyT AnyN N3 AnyN M0 M0 M1 [] [ ] GX 无法分级 [ ] G1 分化好 [ ] G2 中度分化 [ ] G3 分化差 [ ] G4 未分化 组织病理学类型病理号 ER: PR: CerbB2: 根治分级 RX 残留癌无法估计 R0 无残留R1 镜下残留R2 肉眼残留 方案 药物： 剂量 天数 周期： 内分泌治疗 药物：[ ] 三苯氧胺, 年 [ ] 芳香化酶抑制剂 , 年 [ ] 其它 放射治疗 [ ] 是 方案 [ ] 否 生物靶向治疗 [ ] 是 赫赛汀 随访时间健在复发转移死 随访 时间 健在 复发转移 死 亡 1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 19 20 *年 死亡原因