医疗纠纷调解协议经典版（三篇）.docVIP

第PAGE2页共NUMPAGES2页 医疗纠纷调解协议经典版 甲方：_____（医院） 乙方：_____（患方） 患者基本情况： 姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住址：_____ 住院号：_____ 患者于____年____月____日在甲方住院，诊断为： （1）_____; （2）_____; （3）_____。 住院_____天，患者治疗结果：_____（死亡、伤残、好转、痊愈）。 乙方认为_____是甲方造成的。 甲方认为_____。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计_____元。 三、赔偿款给付时间：_____ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。 五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终