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申请人思想品德鉴定表 编号： 1 1 申请人姓名： 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科： 4 工作、政治 思想表现 5 热心社会公益 事业情况 6 遵守社会公德 情况 7 有无行政处分 记录 8 有无犯罪记录 9 其他需要说明 的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位地址 电 话 邮 编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 说明：1.表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写）。 “编号”由教师资格认定机关填写。 填写字迹应该端正、规范。 本表必须据实填写。 福建省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍 工作 联 系 相 贯 单位 电 话 既往病史 片 本人如实填写 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 视 力 左 视 力 左 度 数 左 签名： 辩色力 签名： 五 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 签名： 科 面 部 咽 喉 口 腔 牙 医师意见： 唇 腭 齿 是 否 发 音 是 口 吃 否 嘶 哑 签名： 身高公分 身 高 公分 体 重 淋 四 巴 肢 脊 关 柱 节 皮 肤 颈 部 其 它 外科 签名： 营养状况 医师意见： 血 压 心脏及 内 血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 签名： 其它 胸部透视 签名： 粘 贴 报 名 单 体检 结 负责医师签名： 果 体检意见 体检医院公章 年 月 日 省教育厅制（2006 年） 福建省幼儿园教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 籍贯 工 作 单 位 性别 婚否 民族 联系 电话 相 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 片 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 裸 眼 右 视 力 左 五 辩 色 力 矫 正 右 视 力 左 矫 正 右 度 数 左  签名： 签名： 听 力 官 鼻 面 部 唇腭是口 唇 腭 是口 否吃 发 音 是否 嘶 哑 身 高 公分 体 重 公斤 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 左 耳 米 嗅 觉 右 耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉牙齿 医师意见: 签 名 ： 医师意见: 外科 营养状况血 压 签 名 ： 医师意见: 签 名 ： 医师意见: 内 心脏及血管呼吸系统 科 腹部器官神经及精神 其它 化 验 淋球菌 检 梅毒螺旋体查  滴 虫 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）  签名： 签名： 胸 部 透 视 签名： 粘 贴 报 告 单 体检结论 负责医师签名: 体检 意 体检医院公章 见 年 月 日 说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者 应如实填写，并签字确认； 2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目； 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。