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版 次: A 编号:JY-AQ-20
北京嘉寓门窗幕墙股份有限公司 修订日期:2012-3-1
事件、事故调查报告
事件、事故发生部门:
事件、事故发生日期: 年 月 日 时 分
事件、事故发生具体位置:
事件、事故类别:
这次事故伤亡情况:死亡 人,重伤 人,轻伤 人。
姓名
伤害程度
(死亡、重伤、轻伤)
工种
及级别
性别
年龄
本工种工龄
受过何种
安全教育
备注
估计财产损失:
事故的经过和原因:
预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人,完成期限,以及措施
执行情况的检查人:
对事故的责任分析和对责任人的处理意见:
参加调查的单位和人员(注明职称)
事故教训
部门负责人: 填表人: 年 月 日
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