牟惠琴治疗类风湿关节炎学术思想探析.docxVIP

牟惠琴教授治疗类风湿关节炎学术思想探析 郑 烈 甘肃省中医院 甘肃 兰州 730050 牟惠琴教授长期从事张仲景经典著作《金匮要略》的教学与内科临床，主攻疑难杂证，在中医药治疗类风湿性关节炎疾病方面积累了丰富的临床经验并颇具特色，笔者有幸跟随学习和诊治多例病情较重的类风湿关节炎患者，获益匪浅， 特总结其经验如下。 明确认识，早期正确诊断及鉴别诊断 类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。中医无此病名记载，大多数医家根据其症状、体征将其归于“尪痹”的范畴，对其病因病机的认识多遵从于《金匮要略·历节病》的理论认识“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”及《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂致，合而为痹也”的思想认识。 牟老师认为类风湿关节炎疾病，其发病理论及诊断指标基本明确，属于难治性疾病，如果患者临床症状及体征完全符合类风湿关节炎的诊断标准，临床就已经失去了治疗痊愈的时机，患者就因此不可能康复，故而必须早期正确诊断： 即患者症状表现为多个手指关节或足趾关节小关节红肿疼痛：关节局部压痛阳性；有晨僵现象（时间长短不考虑），类风湿因子阳性或临界阳性；免疫球蛋白异常；血沉增快；脉象为沉、细、虚、弦、弱等无力脉象者，即可诊断为类风湿关节炎或者临界类风湿关节炎。并且依照中医对此病的治疗方法进行治疗。 由于类风湿关节炎早期在症状表现方面与风湿性关节炎有相似性，而中医对两种疾病的病理认识不同，前者病理遵从于《金匮要略》“历节病”的理论认识， 病位在肝、肾、筋骨关节；后者遵从于《金匮要略》“湿病”的理论认识，病位在脾与肌肉关节；故治疗原则完全不同，并且治疗方法有别，所以必须认真鉴别： 风湿性关节炎病位表浅，以阳虚为主，多表现为下肢大关节肿胀疼痛、或红肿疼痛、或游走性疼痛；压痛与类风湿性关节炎局部压痛阳性比较多不明显；类风湿因子阴性；血沉无异常；脉象为沉、缓、迟、紧、弦等阳虚脉象者，即可排除类 风湿性关节炎或临界类风湿性关节炎的诊断。 正确认识病因病机 牟老师对类风湿关节炎病因病机的认识见解独到。遵从于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》对历节的描述，尤其对其中条文：“盛人脉涩小，短气自汗出??酒后汗出当风”、“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏” 和“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中” 的观点，认为张仲景此处指出历节病的病因与肝、脾、肾三脏虚损有关。类风湿关节炎是因营卫不足、气血亏虚、肝肾亏损等内在因素的基础上感受风寒湿邪致病。因此，该病多见于女性，尤其多见于更年期女性，或产后致气血虚弱、肝肾不足而受风寒湿邪侵袭者。男性多有素体湿盛而嗜酒，湿热耗阴。肝肾血虚湿盛， 湿留筋骨关节，湿瘀化热，热耗阴血，筋骨失去濡养，最终气血两亏而湿瘀。正如《济生方》中所说：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。 笔者在临床上亲历类风湿关节炎患者主诉洗澡后关节必然肿胀，或者热水洗碗后关节必然肿胀。老师认为此即与肝、脾、肾三脏虚损而受湿邪有关。脾虚感热则气虚汗出，毛孔开泄，湿邪则乘虚侵犯而留滞，则为关节肿胀。而风湿性关节炎患者则无此现象，说明风湿性关节炎虽然脾虚，但是无肝肾虚损，故脾虚程度轻微，湿不能留于肌肉。此即风湿与类风湿的病因鉴别点。病因与病位不同。3 临床分期，辩证论治 牟老师认为类风湿关节炎疾病，在整个过程中症状表现的病情程度不同，所以要分阶段治疗。依据临床表现、x 线检查及实验室相关检查将类风湿关节炎分为活动期和缓解期。其中活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段，急性发作后经过治疗后可以转入缓解期，病情相对稳定，或关节已经变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。急性发作期，主要是以风寒湿热等邪实为主；慢性缓解期，病位在里，临床以正虚为主，或正虚邪恋。牟老师认为治疗类风湿的关键是通过舌脉，结合全身与局部的情况，判断虚实，并辨别临床分期及把握扶正与祛邪的尺度。如明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹症》中指出：“况痹症闭也，脉络涩而少宣通之气，气血凝而少流动之势，治法非投壮水益阴则补气生阳；非急于求肝肾，则拳拳于培补脾土，斯病退而根本不遥也，倘泥于三气杂至，未必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安， 而体虚者危矣。”牟老师在临床分期的基础上结合病因和五脏辩证来治疗类风湿关节炎。 根据病因辩证类风湿关节炎急性发作期多为风寒湿邪合而致病，故临床多以散邪为主，扶正为辅。但风寒湿三邪侵袭人体时各有所偏。故风气胜者，以祛邪为主，药多以辛甘微温的防风，佐以散寒理湿，参以补血行血之品，如白芍、当归、川芎等药物。川芎为血中风药，使血行风自灭。寒气胜者，以散寒为主， 牟老师根据患者正气的强弱将乌头、附子和细心用至 10～15g 来治疗寒痹，煎煮时间开水