从一例疑难病认识IgG疾病.pptVIP

患者，女，49岁 因“右颌下腺肿大5年，口干眼干2年， 左颌下腺肿大1月”入院患者5年前无明显诱因出现右颌下腺肿大，无疼痛，间断自服抗炎药无好转，且肿大逐渐加重，遂于当地医院行右颌下腺切除术，病理提示右颌下腺淋巴组织增生。未行特殊处理。2年前患者出现口干眼干，进食干性食物需饮水，眼干伴视物模糊，且双眼睑外侧出现黄豆大小硬结，泪腺彩超提示米库利兹病，1月前出现左侧颌下腺肿大，病程中鼻塞明显，平素左上腹腹胀不适，偶有胸痛、胸闷、气短，无发热，无皮疹、口腔溃疡、关节疼痛、光过敏、雷诺现象。 大小便、体力体重变化不明显 本文档共37页；当前第1页；编辑于星期一\9点29分 既往体健，否认特殊病史 查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,浅表淋巴结未触及，双眼睑外侧均可触及黄豆大小硬结，无压痛，左颌下腺可触及大小约5cm*3cm肿块，口腔无溃疡，无猖獗齿，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿 本文档共37页；当前第2页；编辑于星期一\9点29分 入院检查：血常规正常，尿常规基本正常 肝肾功电解质、心肌酶谱、淀粉酶正常 RF、ASO、CRP正常，IgG14g/L, IgM0.8g/L, IgA3.3g/L，补体正常，ESR26mm/h，乙丙艾梅正常，肿瘤标志物、甲功正常 自身抗体（ANA系列、ANCA）抗心磷脂抗体均阴性 本文档共37页；当前第3页；编辑于星期一\9点29分 心电图正常 腹部彩超：胆囊多发息肉，胰腺体尾部低回声区，心脏彩超无异常，双侧腮腺、颌下腺、颈部淋巴结彩超：右侧腮腺多发低回声，双侧颌下腺多发低回声，双侧颈部及颌下区淋巴结显示 肺部CT无明显异常，左侧胸腔内限局性增厚伴钙化 胰腺增强CT：胰腺体积增大，建议MRI检查 胰腺MRI：胰腺体尾部增粗伴信号异常。 唇腺活检：间质纤维组织增生，有较多淋巴细胞浸润形成淋巴滤泡，部分为浆细胞，免疫组化：CD20滤泡（+），CD3部分（+），CD38（+），IgG4阳性浆细胞超过总浆细胞总数50% 血清IgG4：9.24G/L 本文档共37页；当前第4页；编辑于星期一\9点29分 诊断：IgG4相关性疾病 本文档共37页；当前第5页；编辑于星期一\9点29分 治疗：给予强的松20mg/d、甲氨蝶呤、羟氯喹口服，2周后患者双眼睑外侧硬结消失，左侧颌下腺肿大较前变小，鼻塞及左上腹不适好转，1月后左侧颌下腺肿块消失，激素规律减量，病情平稳 本文档共37页；当前第6页；编辑于星期一\9点29分 IgG4相关性疾病 一类原因、机制不明的进行性自身免疫病：血清 IgG4水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和 IgG4阳性浆细胞浸润，进而组织纤维化发生肿大或增生性 /结节性病变，常伴阻塞性静脉炎。 本文档共37页；当前第7页；编辑于星期一\9点29分 认识历史 1995 年由Yoshida 提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。 2001年首次介绍AIP与IgG4 +浆细胞的关系，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变， 活检标本显示：大量IgG4 阳性淋巴细胞浸润。 2003 年Kamisawa 等首次引入IgG4 相关性疾病的概念， 又称为IgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征。 2010 年在Autoimmun Rev 杂志上宣布该种疾病的诞生。 本文档共37页；当前第8页；编辑于星期一\9点29分 IgG4 IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，约占血液中免疫球蛋白总含量的75%。其中40%-50%分布于血清中，其余分布在组织中。 IgG： IgG1、IgG2、IgG3、IgG4（3%-6%） IgG由B细胞合成，CD4+辅助性T细胞（Th）分泌的细胞因子对其有调节作用，有研究指出， 影响IgG4合成的主要是Th2细胞分泌的IL-4、IL-10、IL-12、IL-13和IL-21。一般认为IgG4的产生是慢性抗原持续刺激的结果 本文档共37页；当前第9页；编辑于星期一\9点29分 好发于中老年男性，激素治疗效果显著 日本报道该病发病率：2.8/100万-10.8/100万，我国仅为个案报道 本文档共37页；当前第10页；编辑于星期一\9点29分 发病机制 尚不明确 遗传因素：研究称日本人人类白细胞抗原HLA-DRB1*0405和HLA-DQB1*0401是该病的易感因子，而在韩国人中无天门冬氨酸的DQβ1-57与疾病复发有关 细菌感染与分子模拟：Hp感染参与发病 自身免疫 本文档共37页；当前第11页；编辑于星期一\9点29分 组织病理学 大量淋巴浆细胞浸润 纤维化，特征性的形态为席纹状 闭塞性静脉炎