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白内障手术撕囊的动作要领 撕囊是双手操作，不是仅仅靠右手用撕囊镊或者截囊针 完成的，撕囊包含两部分的内容，第一是要看见囊膜，第二 才是把囊膜撕下来。要看见囊膜，就要有良好的红反光，此 时必须用左手持齿镊控制眼球的方向，使眼球直视显微镜的 光源，才能获得良好的红反光，在撕囊过程中，有时也需要 反复调整眼球位置，利用红反光的变化来寻找囊膜。 左手的齿镊应该夹住角巩膜缘或者轻轻将镊子夹住侧切口， 就可以控制眼球方向，但不可太用力，以免撕裂结膜或者切 口，初学者可能难以注意到双手的操作，有时左手将眼球抵 得变形都不自知，从撕囊开始一定要坚持录像，看多了自己 的手术自然会双手协调。 撕囊的时候，可以把显微镜的放大率适当调大一些，虽然会 损失一部分景深，但是因为撕囊的时候动作基本时在囊膜平 面上完成，不需要太好的景深，而又希望看清楚更多的囊膜 细节，因此放大一些并不为过。但是要记得在撕囊完成以后 及时把放大率小，因为后面的劈核、超声等动作要同时看清 角膜内皮层面、虹膜平面和后囊层面，需要良好的景深。 撕囊镊的以持笔式握持，用拇指食指和中指控制撕囊镊尖端的 移动。撕囊镊除了可以保持平动以外，还可以按照前段的部 分作为轴线来旋转，还可以倾斜着画圆撕囊。 粘弹剂的操 作：双手操作，左手手掌向下，以拇指+食指中指握住粘弹剂针头与针管的连接处，并控制方向，右手推针拴。之前显 微操作原则讲过，要将用力手与控制方向的手分开，左手握 住连接处还有个原因，是粘弹剂初推的时候阻力很大，如果 针头与针管的连接不牢靠，可能会将针头射出去，直接造成 穿通伤。 要点：左手控制红反光，双手持粘弹剂针 撕囊可以有各种角度的起点，也可以按照顺时针或者逆时针的方向进行。各种方式都有各自的理由，无所谓对错，在病人身上撕囊的时候，尽可能按照您“师傅”的方式来撕囊，他 几点起始按照什么时钟方向都严格遵守，这样一旦出现纰漏， 比较容易接手。在动物眼上练习的时候则可以各种角度和方向都做尝试，但仍然要以一种起点和方向为主，和科研一样， 手术练习要排除各种影响因素，尽可能只留下一个变量，于是撕囊的动作是可重复的，优点和缺点都是可重复的，只有稳定出现的错误才是可以被分析的错误，能够被分析出原因的错误，才是可以改正的错误。顺时针的撕囊在 6 点-9 点-12 点这半周比较好撕，到达 12 点-3 点-6 点半周时，会有撕囊镊挡住一部分囊膜的情况，略微困难一点。逆时针恰好相反， 在 6 点-9 点-12 点发生遮挡。不失一般性，下面介绍以 4 点钟起始，顺时针方向撕囊。 做撕囊瓣的起点是第一步，可以用截囊针、撕囊镊或者矛型 刀来做。这个动作的目的是使囊膜破裂，并且掀起一个容易 夹住的边缘。我学到的方式是使用矛型刀，做侧穿口以后直 接戳在晶体前囊的中央，然后用矛型刀的一侧刃向 4 点方向划出撕囊的半径，最后向 5 点方向挑起，于是在 4 点方向形成一个已经向顺时针方向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直于前 囊平面的，方便下一步夹持。不过这个动作可能是比较少见 的，常见的是使用撕囊镊。撕囊镊尖端其实是有刃的，用撕 囊镊的尖端压迫前囊的中心，向起点方向，比如 4 点方向边压边推，用撕囊镊尖端上的刃把囊膜划破，到达半径距离以 后，以顺时针为例，张开撕囊镊，左侧镊子向右轻推一下， 搓起囊膜，右侧镊子尖端下压一下再闭合镊子夹住囊膜。在 使用撕囊镊压迫前囊中心起点的时候，要注意观察一下囊膜 受压形成的皱褶，如果四周的悬韧带良好，那么会形成均匀 的放射样皱褶，如果某一侧的悬韧带异常，比如断带，那么 这里没有相应的牵拉力量，囊膜会很光滑，对于高度近视甚 至马凡的病人，可以先用比较钝的钩压一压前囊膜，间接探 测一下周边的悬韧带。 当夹住起点的囊膜边缘以后，要注意让囊膜折一下，这个动作是镊子垂直夹住囊膜以后，以撕 囊镊前部为轴，向右侧旋转一下镊子尖端，使囊膜起始部分 平铺到没有撕开的前囊表面上。然后再开始“带着”撕囊。撕囊镊要在前囊表面移动。因为前房类似一个穹顶样的结构， 越接近角膜内皮的“房顶”，空间越狭小，越贴近前囊表面， 可以移动的范围越大。撕囊和撕纸的动作略有不同，人们习 惯撕东西的时候，是把纸条离开纸面向上拉，如果撕囊也是 如此，马上就会接近角膜内皮，初学者会觉得“卡住了”不敢乱动。 要点：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊 撕囊的用力方向既不是切线方向也不是法线方向，而是两者之间，其实不必去分心记忆应该是什么方向，而应该随时注意改变用力方向，引导着囊膜撕裂，如果发现小了，就稍微向外偏一点，如果大了，就稍微向内偏一点，不过随着夹持点和裂点之间的距离逐渐增大，控制方向的能力逐渐减小， 应该在失去控制之前松开当前夹住的囊膜，重新去夹囊膜裂点的根部。也就是换手，初学者多次换手都没关系，逐渐熟练以后再减少，换手的目的是为了去夹住