职业病防护设施竣工验收申请书.docVIP

　 山西省煤矿建设项目职业病防护设施 竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 山西省煤炭工业厅  填 写 说 明 1.本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后报煤炭行政主管部门审批。 2.本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3.申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。 4.呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。 5.本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。  项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告