护理电子病历书写要求及各科室模板.pptxVIP

护理电子病历书写要求及各科室模板;.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具 体体现，是病历的重要组成部分。护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。近近年年来来，，医医患患双双方方的的矛矛盾盾 日日益益突突出出。。统统计计数数据据表表明明医医院院败败诉诉有有80%输输在在病病历历记记录录上上。。护护理理纪纪录录做做为为病病历历的的一一部部分分，，是是护护理理行行为为正正确确与与否否的的重重要要 依依据据。。 《《医医疗疗事事故故处处理理条条例例》》［［10］］明明确确了了护护理理记记录录为为客客观观资资料料，，是是护护士士在在医医疗疗护护理理活活动动中中唯唯一一的的举举证证资资料料。。在在医医疗疗 纠纠纷纷中中护护士士会会因因为为记记录录上上的的差差错错或或缺缺陷陷，，而而承承担担相相应应的的法法律律责责任任。。;为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质 量，本规范根据;基本书写要求：;护理文书主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录;体温单;体温单：;?.;?.;?.;?.;?.;?.;①①凡凡未未经经医医生生批批准准，，或或未未履履行行相相应应手手续续而而擅擅自自离离院院者者，，护护士士不不得得在在体体温温单单上上做做任任何何注注解解，，也也不不得得编编造造体体温温、、脉脉膊膊、、呼呼 吸吸的的各各项项数数值值。。 ②②病病人人擅擅自自离离院院期期间间，，体体温温单单上上不不做做任任何何记记录录。。 ③③对对擅擅自自离离院院者者，，护护士士需需在在护护理理记记录录单单上上注注明明“病病人人未未经经同同意意，，于于ＸＸＸＸ日日ＸＸＸＸ时时间间擅擅自自离离院院，，已已报报告告当当班班医医生生或或护护士士 长长、、科科主主任任等等”。。;体温单;体温单：;体温单 出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。;?.;体温单：;体温单 空格栏：过敏;医嘱单。;医嘱单;简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。;护理记录的主要内容;患患者者的的病病情情变变化化：：如如疼疼痛痛、、便便秘秘、、发发热热等等。。记记录录所所给给予予的的治治疗疗、、异异常常检检验验结结果果、、护护理理措措施施、、 效效果果和和健健康康宣宣教教。。;护理记录中常见问题;首次护理记录模板;首次护理记录模板;危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录 ；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。;有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。;术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。;专专科科病病人人：：根根据据自自己己专专科科的的护护理理特特点点书书写写。。;出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。;妇科模板：;普外模板：;内科模板;封存病历前护士应该做什么？;护护理理记记录录的的内内涵涵水水平平有有待待提提高高，，要要医医护护一一致致、、用用词词严严谨谨。。目目前前临临床床年年轻轻护护士士多多，，记记录录不不规规范范、、照照搬搬医医生生病病历历，， 产产生生主主 诉诉多多、、治治疗疗多多、、甚甚至至医医技技检检查查多多，，而而疏疏忽忽了了护护理理本本身身的的职职责责内内容容，，具具体体能能体体现现的的护护理理活活动动很很少少。。认认真真负负责责、、按按时时巡巡 视视病病房房，，观观察察病病人人的的病病情情变变化化，，从从中中获获取取有有意意义义 的的、、客客观观的的信信息息，，为为有有针针对对性性地地制制定定护护理理计计划划和和健健康康指指导导提提供供依依据据。。 记记录录的的重重点点应应放放在在护护理理措措施施、、健健康康宣宣教教方方面面，，而而非非治治疗疗方方案案等等。。;?.