胎盘异常问卷.doc

胎盘异常问卷 1. 住院号 2. 住院天数 3. 年龄 ( ) 4. 高龄（0:否，1：是） [单选题] ○0 ○1 5. 孕次 ( ) 6. 产次 ( ) 7. 初产妇（0:否，1是） [单选题] ○0 ○1 8. 合并瘢痕子宫（0:否，1：是） [单选题] ○0 ○1 9. 受孕方式（0:自然妊娠，1：辅助生殖） [单选题] ○0 ○1 10. 体重 ( ) 11. 身高（m） ( ) 12. BMI ( ) 13. 合并胎膜早破（0:否，1：是） [单选题] ○0 ○1 14. 合并糖尿病（0否，1GDM，2PGDM） [单选题] ○0 ○1 ○2 15. 合并