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（糖尿病患者履约记录）
履约服务记录
服务时间： xx 年 8 月 5 日
服务机构：乡镇卫生院（社区卫生服务中心） □
村卫生室（社区卫生服务站） ?
服务方式：接诊服务□ 上门服务? 电话服务□ 其它□
付费形式：免费 ? 自费 □
服务内容：糖尿病患者健康管理随访
服务记录：询问本人近期身体无不适，能按时服药。目前服用的药物是XXXXX 。查体:136/86mmHg,血糖（空腹）7.5mol/L，心率80次/分，足背动脉搏动正常，心肺听诊未发现异常。
处理意见：1、增加现有药物用量或调整降糖药物（处方）。2、保持情绪稳定，避免吃含糖量高的食物饮食，戒烟限酒，适当锻炼，注意控制体重。3、2周内复查空腹血糖，如有不适及时就诊。
医生签字： xx 居民签字：xx
填写说明：
1.服务内容：按具体服务内容填写。
2.服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录。
3.处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。
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