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艾拉临床病例报告表 随机号： 患者基本情况： 姓名： 性别： □男 □女 年龄 病程： 月 联系电话： 发病情况：□初发 □非初发 之前治疗： 病灶部位及疣体形态（首次就诊情况记录）： 1. 部位 大小（直径Φcm） □单发 □多发融合 2. 部位 大小（直径Φcm） □单发 □多发融合 3. 部位 大小（直径Φcm） □单发 □多发融合 疗程 第一次 第二次 第三次 第四次 治疗日期 月 日 月 日 月 日 月 日 病灶大小 mm mm mm mm 光斑大小 cm cm cm cm 照光时间 min min min min 照光剂量 J/cm2 J/cm2 J/cm2 J/cm2 不良反应 疣体清除情况 （上次治疗7天后） 疗效评价 V1 （末次治疗后 第7天） V2 （末次治疗后 第2周） V3 （末次治疗后 第4周） V4 （末次治疗后 第8周） V5 （末次治疗后 第12周） 随访日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 随访 记录 □ 未出现新病灶 □ 出现新病灶 〇复发 〇新发 □ 未出现新病灶 □ 出现新病灶 〇复发 〇新发 □ 未出现新病灶 □ 出现新病灶 〇复发 〇新发 □ 未出现新病灶 □ 出现新病灶 〇复发 〇新发 □ 未出现新病灶 □ 出现新病灶 〇复发 〇新发 主治医师： 治疗技师：