中医问诊单模板.docVIP

中医问诊单模板 1. 请选择日期： 2. 3. 年龄 ( ) 4. 您的联系方式 ( ) 5. 主诉： 最不舒服的症状以及持续时间（如头痛1天）。 ( ) 6. 自己感觉最不舒服的症状（最想解决的问题）【请不要填写病名，填写症状：如咳嗽、具体什么部位疼痛等等，越详细越好】 ( ) 7. 一般情况 [单选题] ○正常状态 ○微胖 ○肥胖 ○偏瘦 ○消瘦 8. 寒热症状 [多选题] □怕冷 □怕风 □寒热往来 □怕热 □发热（37.4℃~38.5℃） □发热（38.5℃以上） □无怕冷怕热，无发热 □症状补充： _________________ □无症状 9. 出汗情况 [