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易制毒化学品购买申请书 申请单位/人 名称/姓名 住所 法定代表人 电话 经办人 电话 销售单位 名称 住所 法定代表人 电话 购买物品 品种 数量 数量 用途 年需 求量 派出所 初审意见 签 名 ： 年 月 日 公安机关经办人审查意见 签 名 ： 年 月 日 公安机关负责人审批意见 （易制毒化学品管理专用章 ） 签 名： 年 月 日 购买单位需提供的有关 资料 易制毒化学品申请表； 购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 合法使用需要证明； 易制毒化学品购销合同复印件。 购买单位声明及签章 我单位（本人）保证将购买的易制毒化学品（盐酸）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。 （购买单位印章） 个人签名： 年 月 日 备注 经办人身份证号码（必填）