临时用电作业票.docx

GB GB 30871—2022 PAGE PAGE # PAGE 136 - XXXXXXXX有限公司 临时用电安全作业票 编号：LD000000 申请单位 作业申请时间 作业地点 作业内容 电源接入点 及许可用电功率 工作电压 用电设备名称 及额定功率 监护人 及证号 用电人 作业人 电工证号 作业负责人 电工证号 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险辨识结果 □火灾爆炸 □中毒和窒息 □触电 □灼烫 □机械伤害 □高处坠落 □物体打击 □坍塌 □其它： 可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所） 分析采样点 分析时间 分析结果/% 标准：LEL=0 分析人 分析时间 分析结果/% 标准：LEL=0 分析人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 作业实施时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止 注：作业有效期 ≤ 15天 注：一般临时用电有效期 ≤ 15天，特殊情况下不超过30天；动火或受限空间的临时用电有效期和相应作业一致。 序号 安全措施确认项 是否涉及 确认结果 1 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 □符合 □不符合 2 作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求 □符合 □不符合 3 现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地 □符合 □不符合 4 临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护） □符合 □不符合 5 临时用电线路采用耐压等级不低于500V的绝缘导线，已检查符合安全要求。 □符合 □不符合 6 作业使用刀具为安全刀具 □符合 □不符合 7 用电设备、线路容量、负荷符合要求 √ □符合 □不符合 8 上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌 □符合 □不符合 9 临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线 □符合 □不符合 10 临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m □符合 □不符合 11 临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施 □符合 □不符合 12 暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m □符合 □不符合 13 临时用电线路架空进线不应采用裸线 □符合 □不符合 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 □符合 □不符合 15 作业人员持有电工作业操作证 √ □符合 □不符合 16 作业人员已按要求佩戴合格个体防护装备 √ □符合 □不符合 其它安全措施： □符合 □不符合 安全措施确认人 作业负责人意见 同意作业（ ）不同意作业 ( ) 签字： 年 月 日 时 分 用电单位意见 同意作业（ ）不同意作业 ( ) 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 同意送电（ ）不同意送电 ( ) 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 作业已按计划完成？ 是 （）否 （） 签字： 年 月 日 时 分 PAGE 1 -