河北省安全生产培训机构资质认定申请表.docxVIP

附件1 河北省安全生产 培训机构资质认定申请表 申请机构：（盖印） 地址： 法人代表： 申请类型： 申请级别： 填表说明 一、指标解释 （一）申请类型：初次申请、缓期申请、换证申请； （二）申请级别：三级资质、四级资质； （三）单位性质：事业、公司、其他； （四）经费根源（指事业单位）：全额拨款、差额拨款、自收自支； （五）使用方式：自有、租用； （六）授课项目：是指详细担当哪个项目（工种）的授课任务； （七）参加培训查核情况：指是否参加国家二级以上培训机构的培训，并经过省安监局的查核； （八）申报培训项目：按照本办法第九条各级培训机构培训范围，申请哪一个级别填写哪个级别内的范围内容； （九）办学方式：独立、结合。 二、表格中所填数据必须真切、正确，并有有关支撑材 料。 三、表格用A4纸打印（复印），装订齐整。 四、表中空格不足部分可另加续表。 单位名称 法定代表人 注册、办公 邮政编码 地 址 单位性质 经费根源 主管部门 注册资本 专职负责人 联系电话 传 真 电子邮箱 申请培训 项目 2 场 地 地 址 面积（m） 使用方式 工位（个） 1. 理论教室2. 3. 1. 2. 3. 实际操作 4. 场所 5. 6. 7. 1. 宿舍 2. 食堂 实验室 图书资料室 合计 专职 负责 人基 本情 况  办学方式 姓 名 性 别 出生年代 民 族 政治相貌 学 历 毕业院校 所学专业 参加工作时间 职称/职务 工作简历（起止时间、单位、部门及从事的详细工作或任课课程）： 其他 姓名 性别 年纪 学历 所学专业 分管工作 专/兼职 管理 人员 情况 性 出生年代 学历 职称 所学专业 专(兼) 参加培训 姓名 授课项目 查核情况 别 职 理 论 授 课 教 师 实 际 操 作 指 导 教 师 设区市安全 生产监察管 理局初审 建议  （公章） 年代  日 省安全生产 监察管理局 审批建议 （公章） 年代日 许可的培训 项目 资质证书  自年  月日 有效期 编号  至年  月日