药品经营质量管理规范认证申请书_5.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 瑞安市药品监督管理局 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 联系电话 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 营业场 所仓库 面 积 营业场所 （M2） 仓库面积 （M2） 设 施 设 备 企 业 基 本 情 况 企业 有无 经销 假劣 药品 问题 说明 12个月内有无经销假劣药品的问题 企业意见： 主要负责人签字： （企业公章） 年 月