肩凝证气滞血瘀证病程记录模块.docxVIP

韶关市中医院病历 韶关市中医院病历 PAGE PAGE 1 姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 病 程 记 录 XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限， (左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左 /右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左 /右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证 （气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml 或舒血宁针 20ml+5%GS250ml 中静滴活血通络。三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为： 病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及 X—ray 片可予以鉴别。四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下： 桃仁 15 红花 6 川芎 10 当归 10 赤芍 15 乳香 10 没药 12 五灵脂 15 香附 10 鸡血藤 30 制草乌 10 郁金 10 三七粉 6 饮片 3 剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服 XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房  住院医师：XXX 主治医师：XXX （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限， (左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左 /右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左 /右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日 XXXX 科主任详细查看病人后指示： 一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎 二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速 姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针 20ml 或舒血宁针 20ml+5%GS250ml 中静滴活血通络。 三、患者中年女性，有右肩外伤史，因“右肩疼痛、活动不利 5 天”入院，盖因右肩劳损，经络瘀阻，气血不通，经随气行，络随血入，经络为气血运行通道，气行则血行， 气滞则血阻，气血不通，瘀阻脉络，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩，故见右肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气滞血瘀，治宜行气活血，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。 四、本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩 X 线可鉴别。 五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”；“气行则血行，气滞则血瘀”。 故治宜活血化瘀，行气止痛，方用桃红四物汤加减。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君药，力主活血化瘀；臣以甘温之当归滋阴补肝、养血调经，赤芍养血和营，增补血之力；川芎、乳香、没药、三七粉、制草乌活、鸡血藤祛湿通络，温经行血，血行则气行、调畅气血，以助活血之功，是为佐药；香附、郁金辅助行气，是为使药。 该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。 住院医师：XXX科主任：XXX