办理零售药店申请书.docVIP

开办零售药店筹建申请表 拟开办药店基本情况 企业名称 经济 性质 地 址 邮编 隶属单位 电话 申 请 人 联系人 电话 法定代表人企业负责人 职称 （资格） 从药 年限 电话 质量负责人 职称 （资格） 从药 年限 电话 营业面积 （m2） 注册 资金 万元 固定 资产 万元 流动 资金 万元 仓库面积 （m2） 仓库 地址 经营范围 提交的文件、证件、资料目录 申请人（签字）： 年 月 日 以下由受理申请的药品监督管理部门填写 现场审查意见： 1、药店布局是否符合规定（ ）； 2、营业场所面积（ ）平方米，仓库面积（ ）平方米； 3、周围环境是否符合要求（ ）。 经办人： 年 月 日 其他审查内容： 1、企业名称是否得到工商行政管理部门的预先核准（ ）； 2、营业场所及仓储用房是否有合法使用证明（ ）； 3、申请人是否有不得申请开办药店的情况（ ）； 4、拟开办药店的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，地法律上无不良品行记录（ ）。 经办人： 年 月 日