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《港口设施保安符合证书》申请书 港口设施名称（中文） 港口设施名称（英文） 港口设施地址（中文） 港口设施地址（英文） 经营/管理人（中文） 经营/管理人（英文） 可以提供服务的船舶类型 ·客船 ·高速客船 ·高速货船 ·散货船 ·油船 ·化学品船 ·气体运输船 ·移动式海上钻井装置 ·集装箱船 ·其他货船 《港口设施保安计划》的批准号 港口设施地理坐标 港口设施保安主管姓名及联系方式 申请及承诺 本经营（管理）人承诺：我们已经按照《港口设施保安规则》要求完成了履约的相关工作。我们对《港口设施保安计划》内容的真实性、准确性负责，并按照批准后的《港口设施保安计划》落实了相关措施，能够在三个保安等级状态下进行保安操作。 鉴于本港口设施符合经修订的《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅺ-2章以及《国际船舶和港口设施保安规则》A部分的规定，特此申请颁发《港口设施保安符合证书》，并愿意接受各级交通（港口）管理机关的相应检查。 （公章） 申请日期：200 年 月 日 其它需要说明的 情况 联系人 电话 传真 培训人员姓名及证书号 备 注