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離校申請書 致：中化中學校長 年 月 日 小儿／小女 学号： 欲申请离校，并同意取得离校证书后，不得再以任何理由要求返校就读。 學生家長 (簽) (正楷 ) ____________________________________________________________________________________ 學生資料 學生姓名 (中) (英) 身份證號 學 號 出生日期 年 月 日 出生地 中 離校原因 英 離校時間與班級 年 月 日 高 ／ 初中 年級第 班 通訊地址 電話： 備 注 學生簽名 申請日期 年 月 日 各單位簽章證明 單 位 事 項 負責人簽名 蓋 章 教務處 該生於 年 月 日起退學。 □未交回学生证或逾期辦理，須繳手續費RM 班導師 班務、班费等费用已清。 ---- 会计部 該生已繳清學雜費等费用。 □ 手續費收據 No： 訓育處 該生功過記錄已登入成績冊。 輔導處 該生已歸還所借公物。 圖書館 該生已歸還所借公物。 事务处 該生已歸還所借公物。 校長室 准發予離校證書。 注：此单不能当离校证使用! 各单位签妥后，请该生交回教务处，方发予离校证书。 發予離校證書列號： 學生簽收： 日期： 日期：